关于左主干分叉病变，一直以来都是冠脉介入手术中的一个难点，也是热点，随着技术的进步以及经验的增加，我们处理左主干病变也越来越得心应手，在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，杨伟宪教授分享了关于左主干病变的处理技巧。
为何要谈左主干PCI?
EXCEL研究结果给了足够的证据PCI可以处理左主干病变，且效果与CABG相似，其概要：
5年间死亡率：PCI与CABG相似；
心梗发生率：PCI在围术期较CABG更低、长期随访中增高、5年间两者相似；
卒中发生率：PCI较CABG风险更低；
30天终点不良事件发生率：大体上PCI更低；
血运重建：CABG较PCI更低(-5%)。
对于血运重建，由于PCI解决的是病变局部问题，而病变被解决后并不能完全解决心肌供血问题，而CABG恰恰在很大程度上解决了心肌供血问题，所以对于血运重建会有不同的结果。
使用当代DES行左主干PCI(尤其是在 EXCEL研究中被证明的 XIENCE)对选择性的左主干患者而言，是一种可以接受的甚至是优选的血运重建疗法，心脏团队应共同决策并考虑到每个患者个体的情况和选择。
是的，我认为PCI是优选!
——Gregg W. Stone MD, 2017 CHIP Washington DC
左主干远端分叉——
解剖病变的特殊性和治疗技术的复杂性
供血范围大(左室85%血供)、血流受限则大范围心肌缺血
→必须保证即刻手术成功率/长期安全性
左主干分叉病变较为复杂、单纯造影易误判
→腔内影像学及功能学指导PCI手术
( FFR/OCT/IVUS)——至关重要！
分叉角度大、累及开口(LAD/LCX)
→单支架/双支架策略
置入支架时容易出现弹性回缩
→支架选择策略、后扩张技术
常伴有钙化
→充分的病变准备(Cutting/ Scoring/ AngioSculpt/ Rotablator)
如何决策最佳的支架术式？
患者情况非常重要：需要评估原发病，年龄，体重，身体情况等一系列问题，需要全方位评估。
病变解剖：某些病变器械难以到位，如管腔直径过大，强行扩张后支架的径向支撑力、远期预后等都值得商榷，此时则需要腔内影像学及功能学指导；
危险因素评分工具应用；
内外科团队合作评估，确定最佳治疗方案，同时准备预案，预防其他可能发生的问题。
如何取得左主干远端分叉病变的优化治疗
◇风险评估，选择适合PCI的患者：风险＜获益；
◇选择最优化的手术策略和术式；
◇选择最好的支架：应了解所选支架的性质及特点；
◇FFR、ⅣUS、OCT评价左主干病变程度及支架术后效果；
◇左主干介入治疗经验丰富的专家操作或指导：年轻术者在专家指导下体会进步；
◇术前、术后最佳的抗血小板治疗方案：左主干病变等复杂病变可能需要延长双抗时间。
单支架在左主干病变中的应用
单支架技术在大多左主干病变是可以应用的。支架在LM内长度应足够(8~9mm)以兼容POT时的后扩张球囊，可允许覆盖到LM开口。
常规进行POT，部分人认为主支支架好，回旋支不大，TIMI血流正常，可不进行Rewire（导丝穿侧孔网眼），否则应该进行 Rewire（导丝穿侧孔网眼）或KBl。
△侧枝扩张&Re-POT
△KBI
什么是POT？
近端优化技术（Proximal Optimization Technique，POT）
● POT可以优化导丝Rewire
● POT可以优化主支支架近端支架形态
Provisional stent Technique流程推荐
12版EBC共识中，Provisional术式新增加Re-POT操作推荐
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双导丝到位 -
主支架扩张 -
POT，同时确保边支打开-- -
交换导丝 -
KBI -
再次POT( RePOT)
●充分的病变处理：Cutting Balloon( scorflex)的使用，支架植入后支架同等大小后扩张球囊完成kissing，POT技术的应用至关重要；
●合理的策略，精准的操作，会取得即刻和远期的良好结果。
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本文为好医术根据会议内容整理发布。
