急性肺栓塞(APE)近年来受到人们高度重视,但漏诊率仍然很高,虽然有各种检查手段不断推出,但是心电图因其简便、廉价,在肺栓塞的初步筛查中仍是首选常规检查。在第十三届东方心脏病学会议上,来自上海交通大学医学院附属新华医院的许之民主任为我们讲解了急性肺栓塞的心电图表现。
什么是急性肺栓塞?
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基本概念
定义:嵌塞物进入肺动脉及其分支,造成肺循环功能障碍、全身缺氧;
栓塞性质:血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞、癌性栓塞、细菌栓塞;
栓塞物来源:60-80%来源于下肢静脉血栓,其他骨折、创伤、妊娠、医疗操作不当;
临床特点:来势凶猛,变化多端、诊断治疗困难,漏诊、误诊死亡率高。
近年来我国住院患者肺血栓栓塞症(PTE)诊断比例从1997年的0.26%上升到2008年的1.45%,死亡比例由25.1%下降到8.7%,早期识别很重要!
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易患因素
强易患因素:重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤
中易患因素:关节镜手术、自身免疫性疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药
弱易患因素:妊娠、卧床三天以上、久坐、老龄、静脉曲张
其他因素:3月内心梗、心衰、房颤房扑、遗传缺陷
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急性肺栓塞的临床表现
与栓塞部位、阻塞形成时间相关
急性肺栓塞典型三联症:胸痛、咯血、呼吸困难,仅仅见28%患者,大多缺乏特异性,肺栓塞常见为多发及双侧性,下肺多于上肺,好发于右下叶肺,约达85%!
症状发生率
胸痛39%
呼吸困难50%
咯血8%
晕厥6%
发热10%
单侧肢体肿胀24%
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诊断方法
临床诊断:病史、临床表现
实验室诊断:血气分析、凝血功能(D-二聚体)、肺功能、心电图
影像学诊断:X线、肺CT、核磁共振、肺动脉造影、超声心动图、心电图
肺通气-灌注扫描显影:
肺通气正常灌注缺损:确诊
部分通气及灌注缺损或两者不匹配:可疑
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肺栓塞的病理生理变化
肺血管床面积急剧减少
肺动脉压力升高
血流动力学改变
全身严重低氧血症
急性肺栓塞的心电图特征
心电图判断急性肺栓塞的优势为简便实用易行,70%以上肺栓塞患者有心电图异常,右心受累占85%以上,心电图存在动态演变过程,可长达数小时-数周。
心电图研判要结合临床评估
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087
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急性肺栓塞心电图改变要点
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典型肺栓塞心电图特征
1. SⅠQⅢTⅢ征:是特征性改变,多呈一过性、多变性,但不具确诊性,发生率约15-25%,敏感性约20%。主要表现为Ⅰ导联新出现S波,由宽浅变为窄深;Ⅲ导联新出现Q波,aVF导联亦可见Q波,常呈QR、qR,Q波一般达不到病理性Q波的标准,即Q波宽度<0.04s,深度<1/4R波,Q波不会出现于Ⅱ导联和其他导联(有别于下壁心梗);Ⅲ导联T波出现倒置。
2. 右胸导联T波深倒置:多呈对称性深倒置,程度由右向左逐渐变浅,尤以V1-V2导联为特征,与病情严重程度成正比。
3. ST-T改变:敏感性约20%,ST段下降可出现在前壁、下壁和侧壁,ST段抬高一般较轻,多小于1mm,常出现在SⅠQⅢTⅢ型时的下壁各导联。
4. 其他特征
肺性P波:较少见,可能提示大块肺栓塞
RBBB:8%
aVR导联R波增高,幅度>3mm提示预后不良
顺钟向转位
右胸导联S波变宽、切迹
急性肺栓塞Daniel评分系统:>7分病情危重
Daniel建立了一个可以快速完成的急性肺栓塞心电图评分系统,>10分提示严重肺动脉高压;≥3分,诊断肺栓塞敏感性70%、特异性59%;≥6分,诊断肺栓塞敏感性40%、特异性90%。对于怀疑急性肺栓塞的患者,评分越高意义越大,较高的评分并结合临床对于急性肺栓塞诊断有较大意义。
急性肺栓塞的鉴别诊断
急性肺栓塞在临床多与急性心肌梗死鉴别
对于胸导联T波倒置的深度,急性肺栓塞为Tv2>Tv3>Tv4,而急性前壁心肌梗死则相反,为Tv2<Tv3<Tv4;
急性下壁心肌梗死常在II、III、aVF导联出现ST段抬高或明显压低;若出现Q波,常是3个导联同时出现病理性Q波,很少单一出现在III导联,而急性肺栓塞时,Q波常局限在III导联,最多波及到aVF导联,很少波及到II导联,且一般难以达到病理性Q波标准。
那么为何急性肺栓塞心电图发生会与心肌梗死心电图改变类似?
可能机理与以下几个因素有关
严重低氧血症:低氧导致冠脉痉挛→心肌缺血;
体液因子释放:组织胺、儿茶酚胺等应急激素释放;
室壁张力增高:心肌耗氧量急剧上升;
右心扩张右心衰:前负荷急剧下降→心输出量急剧减少;
右心扩张室间隔左移:前负荷下降;
严重低血压:休克导致冠脉直接供血减少。
病例
【病例一】
女性,75岁,有CAD、HBP史
胸闷气促5天,加重1天入院
肺动脉CTA:双侧肺动脉内多发栓塞
双下肢深静脉彩超:右侧下肢胫后静脉血栓形成
入院当天:Ⅲ、AVF导联呈Qr,QT延长,顺钟向转位
入院次日:QⅢTⅢ征(2分),Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-3导联广泛倒置(1+3+2=6分),QT延长、室早
Daniel评分:8分,高危
考虑年龄及出血风险,未溶栓,抗凝治疗病情稳定后出院,上图为入院5天后:胸导联T波倒置好转,QT延长好转。
【病例二】
女性,57岁,高血压病史
头晕、心肌、黑便伴晕厥、两便失禁入院
DD二聚体:3.9mg/L->20mg/L
溶栓前:SⅠQⅢTⅢ征(2分)ICRBBB(2分)T波:Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-5导联倒置(1+3+2=6分),QT延长
Daniel评分:10分,高危
临床考虑肺栓塞行溶栓治疗
肺动脉造影提示:右肺动脉主干及右肺中下叶分支多发栓塞,左下肺主干小栓塞。
溶栓后:SⅠQⅢTⅢ征好转,ICRBBB消失,T波:Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-6导联倒置加剧,QT延长加剧。
总结
心电图对于急性肺栓塞的诊断价值在于简单实用,但是它也是一把双刃剑,存在非特异性,不能像心肌梗死一样进行心电图定位诊断,易误导诊治,需要紧密联系临床,结合临床实践来考虑,在考虑心肌梗死的同时,尤其出现Virchow's三联症:血流淤滞、凝血改变、血管损伤,或者包括高危人群、手术史、妊娠等情况下,要考虑肺栓塞可能。就心电图讲,特异性的高心电图变化,如SⅠQⅢTⅢ征,但发生率不高,呈一过性,容易错过,而右胸导联深大T波倒置、右室高电压、CRBBB等需要联合在一起考虑,至于非特异性变化,如窦速、房早、肺性p波,电轴右偏、AVR导联R波增高伴ST段抬高,I度AVB等,均不能作为明确诊断的提示。总之,需要紧密结合临床,参考心电图动态改变,以特异检查结果为准。