截止目前，共有8条入路，在我国最为常见的是经股动脉入路，约占90%，其次为经心尖及经锁骨下动脉入路，而其他入路应用很少。

1. 经颈动脉入路

2. 经股动脉入路

3. 经心尖入路

4. 经升主动脉入路

5. 经锁骨下动脉入路

6. 经腋动脉入路

7. 经下腔静脉入路

8. 经髂动脉入路
   

不同入路具有不同优势

• 经股动脉：创伤小、恢复快、符合极简TAVR趋势；

• 经心尖：操作距离短，顺向跨瓣难度更小；

• 经升主动脉：操作距离短，不受外周血管病变影响；

• 经颈动脉：操作距离短，易于调整植入角度与深度；

• 经锁骨下动脉：创伤小，操作距离短；

• 经静脉穿刺：避免外周动脉疾病影响。

因为经股动脉入路在临床应用较多，所以并发症发生率相对升高。

比较多见的并发症是：

经股动脉-髂动脉入路：可能出现夹层，血管破裂，进入部位感染、出血，血管狭窄、血栓形成、闭塞，动脉撕脱伤、假性动脉瘤，经皮闭合失败等；

经心尖入路：出血，心肌撕裂，瘢痕生成，动脉瘤形成以及慢性病等；

经腋下入路：锁骨下动脉血栓形成、夹层、狭窄等；

经主动脉入路：主动脉撕裂、深部伤口感染、右心室撕裂等

这就需要我们在术前进行有效评估，CT在术前评估中具有核心地位。

CT可评价入路内径、血管是否存在钙化、入路时角度、评估穿刺点情况、排除夹层、动脉粥样硬化等。

评估要点——防患于未然，预判与正确的选择最为重要

• 股动脉入路内径

• 股动脉入路迂曲情况

• 股动脉入路穿刺点位置钙化情况（前壁、侧壁、后壁）

• 穿刺点至皮肤距离

步骤

1. 对于整体主动脉入路，迂曲和钙化的程度以及有无夹层、动脉瘤的预判评估；

2. 对于双侧髂动脉-股动脉各层面的精细化测量；

3. 对于双侧髂动脉-股动脉迂曲及钙化程度的评估预判；

4. 对于穿刺点至皮肤的距离预判——如超过60mm为Deep Access。

   
   

优势：

①路入途径短且笔直，输送系统不易蓄积应力，相对稳定；

②血管表浅，容易分离、缝合，局部出血容易被察觉；

③血管较粗大，可进入较大鞘管；

④更重要的一点是，引导鞘管可以直接到达主动脉瓣环附近，因此可以把未完全释放的自膨胀瓣膜拉进引导鞘管，实现瓣膜的回收！

术前评估（非常重要）：钙化、管径、深度等

术前评估：主动脉走形、预计穿刺点位置、主动脉瓣环成角

选择适合的开胸方式（肋间or胸骨上段）

包括正中切口、侧切口

要注意避开血管钙化部位。

优势：

• 重要的替代入路

• 正向跨瓣难度降低

• 可植入特殊器械如J-valve治疗单纯AI

• 相对脑血管栓塞及并发症概率更低

劣势：

• 需要全身麻醉

• 创伤略大

• 可能出现心肌及二尖瓣损伤

其他入路因应用较少，在此不多赘述。

术前评估是最重要的预防方式

• 超声：经胸超声、颈动脉超声、下肢动静脉超声等；

• CT：头颅CT、冠脉CT等。
  

常用器械针对入路发展趋势

自膨胀瓣膜代表Evolut

不断缩减输送系统径线 目前要求为入路动脉≥5mm

球囊扩张瓣膜代表Sapien3

不断缩减输送系统径线 目前要求为入路动脉≥5.5mm

操作预防

• 超声引导穿刺

• 微穿刺技术

• 预缝合技术

• 狭窄血管预扩张技术

• Cross-over ball技术

随着器械进步和评估的完善，血管并发症比例逐年减少；随着学习曲线的进展，血管并发症比例也相应减低，得到有效处理的血管并发症并不会影响死亡率升高。

经颈动脉入路是比较新颖的技术，因亚洲病人股动脉普遍比欧洲病人细小，且上肢锻炼少，相当一部分病人股动脉、锁骨下动脉条件难以满足TAVR要求，所以经颈动脉入路在我国有较高价值，未来病例会越来越多，可能是一个值得推广的入路途径。