传统石膏绷带：传统石膏绷带即硫酸钙石膏绷带：较沉重、透气性及X射线透光性差，便宜。

高分子树脂绷带 ：轻、薄透气性强、可塑性强、 X射线透光性佳、贵。 

常用石膏固定类型

(1)石膏托(plaster support):在平板上,按需要将石膏绷带折叠成需要长度的石膏条,置于伤肢的背侧(或后侧),用绷带卷包缠,达到固定的目的；上肢一般10~12层,下肢一般12~15层。其宽度应包围肢体周径的2/3为宜。

(2)石膏夹板(plaster splint):按石膏托的方法制作两条石膏带,分别置贴于被固定肢体的伸侧及屈侧,用手抹贴于肢体,绷带包缠；石膏夹板固定的牢固性优于石膏托。

(3)石膏管型(plaster cast):是将石膏条带置于伤肢屈伸两侧,再用石膏绷带包缠固定肢体的方法；为防止肢体肿胀导致血液循环障碍,在石膏管型塑形后尚未干硬时,于肢体前方纵行剖开,称之为石膏管型的剖缝

(4)躯干石膏(trunk plaster):是采用石膏条带与石膏绷带相结合形成一个整体包缠固定躯干的方法；如身体各骨隆突部位需加衬垫

石膏绷带固定适应证

• 小夹板难于固定的某些部位的骨折,如脊柱骨折

• 开放性骨折清创缝合术后,创口尚未愈合,软组织不宜受压,不适合小夹板固定者

• 病理性骨折

• 某些骨关节术后,须较长时间固定于特定位置者,如关节融合术

• 为了维持畸形矫正术后的位置者,如成人马蹄内翻足行三关节融合术后

• 化脓性骨髓炎、关节炎,用以固定患肢,减轻疼痛,控制炎症

• 某些软组织损伤,如肌腱(包括跟腱)、肌、血管、神经断裂缝合术后需在松弛位固定者,以及韧带损伤者,如膝关节外侧副韧带损伤,需行外翻位石膏托或管型固定

石膏固定的原则

• 三点固定原则：术者在肢体的两端用力塑形，第三个点则位于石膏定点的对侧。骨膜和其它软组织一般要求位于石膏夹板的凸侧来增加石膏的稳定性。

• 水压原则：如果一桶水放在一个坚硬的容器里，容器可克服水自身的重力而保持水的高度不变。在胫骨骨折时，如果石膏强度足够的话，那么在复位固定后，利用水压原则，长度就不会丢失。

注意事项

• 内置薄层衬垫，保护骨突起部位；

• 水温适宜，以２５～３０℃最佳；

• 待气泡完全停止排逸再排水，手握石膏绷带两端向中间挤压，减少石膏丢失；

• 石膏绷带贴着肢体向前推缠，边缠边抹，松紧适宜；

• 100°～90°方法：如果欲将关节固定于90°屈曲位，则绑缠石膏时应屈曲100°，塑形前将其恢复至90°；

• 石膏厚度根据石膏绷带质量和性能而定，应掌握厚薄适宜；

• 石膏固定应包括邻近上下关节，避免过长或过短；如胫骨骨折后石膏固定，应包括踝关节；

• 留出肢体末端观察血液循环；

• 一般固定关节于功能位，个别骨折为了防止复位后再移位，需要将关节固定于非功能位，但在两周左右初步愈合后，需要及早改为功能位固定；

• 石膏固定完毕，需在石膏上注明骨折情况和固定日期；

• 交代患者注意事项，患肢抬高，锻炼未固定的关节、肌肉功能。如出现肢体肿胀、疼痛、麻木或感觉异常，及时就诊。

小夹板的制作：

一、夹板：

夹板是局部外固定的主要用具。应具备以下三种性能：⑴塑性：夹板可弯曲成各种形状，一适应肢体各部外形，符合肢体的生理弧度。⑵韧性：能有足够的支持力，承担得起肢体的重力，起到外固定的支架作用，不致弯曲、劈裂和折断。⑶弹性：能适应肢体肌肉收缩和舒张所产生的肢体内部压力的变化。并由此通过夹板的弹性将力量作用于骨折端，发挥持续复位作用。

二、夹板的材料与制作　

夹板的材料以就地取材为宜，凡具有以上三种性能者均可应用。在我处以地产柳木为材料。根据各部位骨折所用夹板的规格要求，制作出大小合适之夹板，抛光打圆塑形，内粘毡垫，外套步套，备用。

三、纸压垫

选用质地柔韧的毛头纸折叠而成。能维持一定体形，又有一定的支持力，能吸水，可散热，对皮肤无刺激作用。常用的有以下９种形状：

１、平垫：适用于肢体平坦的部位，多用于骨干部。

２、塔形垫：适用于关节凹陷处，如肘、踝关节。

３、梯形垫：适用于肢体斜坡处，如肘后部、族踝部。

４、高低垫：适用于锁骨或复位后固定不稳的桡、尺骨。

５、抱骨垫：呈半月状，用于髌骨骨折。

６、葫芦垫：适用于桡骨头脱位时。

７、横垫：用于桡骨下端骨折。

８、合骨垫：用于下尺桡关节分离时。

９、分骨垫：用于前臂桡尺骨骨折等。

四、布带

宽１.5～２㎝，用双层白布或４～６层绷带缝成，大腿用宽厚布带，上肢用窄薄布带。

小夹板的应用

在手法复位骨折后，按下列步骤行夹板固定：

１、外敷或贴消肿止痛膏药，再以绷带均匀缠绕患肢，切勿加压；

２、放置纸垫：将选好的纸垫，准确地放在骨折的适当部位，正确运用各种类型的纸压垫，并按两点加压，三点加压，错对加压等方法作用于骨折端。

３、安放夹板：按照各部位的具体要求，依次安放选好的夹板，由助手扶托固定。

４、捆绑布带：夹板外缠绷带后以四条布带捆绑夹板。近侧端一道留在最后。捆绑时先将布带双折对齐，平均用力缠绕两周。检查布带的松紧度，要求布带在捆紧后能不费力地在夹板上下移动１㎝为宜。

小夹板固定的适应证：

• 不全骨折

• 稳定性骨折

• 四肢闭合性管状骨骨折。但股骨骨折因大腿肌较为丰富,肌拉力大,常需结合持续骨牵引

• 四肢开放性骨折,创口小,经处理后伤口已闭合者

• 陈旧性四肢骨折仍适合于手法复位者

• 用石膏固定的骨折虽已愈合,但尚不坚固,为缩小固定范围可用以代替石膏固定 

固定后病人的护理：

• 搬送病人：夹板固定后要防止因肢体重量而致骨折移位。

• 抬高患肢，观察肢体血运：注意肢体颜色、温度、感觉及肿胀程度，如发现肢端肿胀，疼痛，温度下降，颜色发青，知觉麻木，伸屈活动障碍且伴发剧痛者应即使处理，否则，肢体有发生缺血性挛缩的危险。

• 调整布带：一般在复位四日内，患肢肿胀有加重趋势，应每日将布带放松一点，保持１㎝左右的正常移动度。以后肢体肿胀渐轻，布带会变松，应每日捆紧一点。两周后肿胀消退，夹板固定趋向平稳。

• 复位后不稳定的骨折，最初一周内应复查Ｘ线片，如骨折有变位或纸压垫及夹板有移位，应即使调整。

• 两周后骨折处已有纤维连接，应每周门诊复查一次，直至骨折临床愈合。

• 及时指导病人进行功能活动，促进患肢功能恢复。

• 骨折临床愈合日期即为解除外固定日期。

• 成人长骨不稳定性骨折(如斜形、螺旋形及粉碎型骨折)

• 肌强大或容易移位的骨折(如股骨、胫骨、骨盆、颈椎)

• 骨折部的皮肤损伤或部分软组织缺损时

• 开放性骨折感染或战伤骨折

• 病人有严重复合损伤,需密切观察而肢体不宜作其它固定者

穿针原则

• 术前征得患者同意，签手术知情同意书；

• 熟悉穿针部位的血管神经走行。原则是在重要结构的一侧穿针，以避免损伤这些重要的结果。

• 遵循无菌操作的技术进行皮肤准备。

• 麻醉　以１％利多卡因局部浸润麻醉皮肤，但要告知病人完全将骨膜阻滞是困难的，在操作中可能会有疼痛。

• 皮肤切口　穿针前，应用小尖刀片预先做一小切口，再行穿针，针眼处每日以酒精消毒，可减少针道的感染。

• 尽量用手摇钻而不用动力钻，以避免高温高热造成骨坏死。

• 穿刺针最好位于干骺端　避免损伤骺板，理想的穿刺针是只穿过皮肤、皮下和骨骼，避开肌肉和肌腱。

• 不要破坏骨折血肿　以免人为将闭合骨折变为开放状态。

• 不要穿入关节　否则会造成化脓性关节炎的发生。

• 其它　如在穿刺过程中针不要弯曲；要选择合适的牵引弓；牵引的力线要与骨折的纵轴一致；要注意牵引重量，不要过牵；随时给予Ｘ线检查。

常用的骨牵引

(1)股骨髁上骨牵引

适用于有移位的股骨骨折、骨盆环骨折、髋关节中心脱位等。也用于陈旧性髋关节脱位或先天性髋关节脱位的术前准备、由于软组织挛缩引起的髋关节畸形,以及用皮肤牵引无效者。

髌骨上缘,作一条与股骨垂直的横线,再沿腓骨小头前缘及股骨内髁隆起最高点,各作一条与髌骨上缘横线相交的垂直线,交点即为针进出点的标记。消毒、局麻后,将皮肤稍上提,由大腿内侧标记点刺人斯氏针直至股骨。注意保护大收肌裂孔附近的股动、静脉及其分支和隐神经,保持针水平位,与股骨垂直,使其由大腿外侧标记点穿出,并使两侧牵引针外露部分等长。

安装牵引弓后进行牵引,同时床脚抬高20cm左右,作对抗牵引。牵引的重量应根据病人的体重及伤情决定,一般为体重的1/7~1/10。

(2)胫骨结节骨牵引

适用于有移位的股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位等

将伤肢放在布朗牵引架上,助手牵引踝部固定伤肢。以胫骨结节和腓骨小头连线的中点作为外侧进针点,其内侧对应点作为出针点。

此牵引方法及牵引重量与股骨髁上牵引相同。注意进针应从外侧到内侧,防止损伤腓总神经。

(3)跟骨骨牵引

适用于胫腓骨不稳定骨折,膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗

踝关节保持于中立位,以内踝尖与足跟后下缘联线的中点,为进针点。消毒、局麻后,用斯氏针,从内侧标记点刺人到跟骨,保持针的水平位与跟骨垂直,将针打入或钻入。使针穿过对侧皮肤并使牵引针两端外露等长

一般成人的牵引重量为4~6kg。

(4)尺骨鹰嘴骨牵引

适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折,局部肿胀严重,不能立即复位者

沿尺骨鹰嘴顶点下3cm,作一条与尺骨背侧缘的垂直线;在尺骨背侧缘的两侧各2cm处,作一条与尺骨背侧缘平行的直线,两线相交点即为进出针标记点。助手牵引患肢并将其提起,消毒、局麻后,由内侧标记点将克氏针刺人到尺骨,从外侧标记点刺出。

(5)颅骨牵引

适用于颈椎骨折和脱位

• 剃发,仰卧位,头部固定,在两侧乳突之间作一条冠状线,再沿鼻尖到枕外隆凸作⊥条矢状线,将颅骨牵引弓的交叉部支点对准两线的交点,两端钩尖放在横线上,并充分撑开牵引弓,钩尖所在横线上的落点作为切口标记,一般为两侧眉弓外缘的矢状线与两侧乳突冠状线的交点。

• 在两标记点处分别消毒,施局麻,各作一小横切口,直至骨膜,用颅骨钻在标记点钻孔,使钻头的方向与牵引弓钩尖的方向一致,仅钻人颅骨外板(成人约为4mm,小儿约为3mm)

• 钻孔后安置牵引弓,进行牵引

• 床头抬高,作为对抗牵引

• 牵引重量一般为6~8kg,如伴小关节绞锁,适当加大牵引,但重量一般不超过15kg

• 术后用小棉圈或海绵垫垫于枕部,以免发生褥疮。应经常检查牵引的方向有无歪斜,并根据病情和治疗需要,调整颈部于过伸、屈曲或中间位以及重量的增减

二、皮牵引

牵引带包捆于患肢皮肤上,利用其与皮肤的摩擦力,通过滑轮装置,在肢体远端施加持续引力传递到骨骼上。皮肤牵引的重量一般不超过5kg。行下肢皮牵引时,牵引带不能压迫腓骨头部,以免压迫腓总神经,导致麻痹。

持续皮肤牵引适应证

• 小儿股骨骨折

• 年老体弱者的股骨骨折,在夹板固定的同时辅以患肢皮牵引

• 手术前的辅助治疗,如股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折等

• 手术后的辅助治疗,如股骨颈骨折内固定、人工股骨头置换、全髋关节置换术后等

牵引方法

胶布宽度为肢体最细周径的一半，上端在骨折部位，下端超过肢体远端１０㎝。也有特制的泡沫塑料带牵引。

注意事项

• 适用于儿童、老人或作为一种最初的、暂时的治疗手段；

• 仔细检查牵引处皮肤，祛除污物；

• 保护骨突起部位，避免胶布粘贴骨突起；

• 最大牵引重量一般为５㎏，具体因人而异；

• 抬高患肢，防止水肿；

• 每天检查肢体长度，调整牵引力度。

三、布托牵引

1.颌枕带牵引：适用于轻度颈椎骨折或脱位、颈椎间盘突出症及根性颈椎病等

• 一、为卧床持续牵引,牵引重量2.5~3kg,这样使颈椎间隙松弛,病变处水肿尽快吸收,使其症状缓解

• 二、为坐位牵引,牵引重量自6kg开始,逐渐增加,可到15kg,但要注意不要牵引过重,以免加重症状

• 牵引时间为每日1~2次,每次30分钟左右 

颈椎骨折脱位牵引复位

2.骨盆悬吊牵引 适用于骨盆骨折有明显分离移位者

骨盆兜用厚帆布制成,其宽度上抵髂骨翼顶点,下达股骨大转子,悬吊重量以将臀部抬离床面为准

2. 治疗

• 关节内封闭，解除关节的剧烈疼痛，如顽固性疼痛的骨关节炎及类风湿性关节炎。

• 关节内注射玻璃酸钠治疗骨关节炎

• 关节内注射放射性同位素，如可防止绒毛结节性滑膜炎术后复发

• 冲洗关节腔，用于治疗化脓性关节炎、骨性关节炎等，常常在冲洗后再注入相应的药物等。

• 严重关节积液、极度肿胀、剧疼等，将其关节液抽出，减轻疼痛，帮助关节液的吸收。

二、关节穿刺的操作技术

为了防止感染，在关节穿刺过程中一定要严格遵守无菌操作。

方法：

1. 常规准备皮肤，用标记笔标出穿刺点后，再行皮肤消毒，术者和助手均应戴口罩、帽子及无菌手套。

2. 穿刺点先注入局麻药，后用注射器16－18号针头垂直穿入皮肤并徐徐向前推进。当穿刺针头进入关节腔时，可感到阻力消失，并可见关节内液体流入注射器，也可让助手或术者在周围加压，以便使液体流出更畅通。抽吸完成后，可按需要注射药物或进行其他操作。

肩关节穿刺

1.患肢轻度外展外旋,肘关节屈曲位。于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔

2.从喙突尖下外侧三角肌前缘（最常使用）,向后外方向刺人关节腔

肘关节穿刺

1.肘关节屈曲90°,紧依桡骨头近侧,于其后外向前下进针。此处关节囊表面最浅,桡骨头也易触及

2.在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺人关节腔

3.经尺骨鹰嘴上方,通过肱三头肌腱向前下方刺人关节腔

腕关节穿刺

• 在腕关节背面,鼻烟窝尺侧,桡骨远端垂直进针进人关节腔 

• 常用的途径为腕关节背侧的下列部位：尺骨茎突的外侧；拇长伸肌腱与手指固有伸肌腱之间。

髋关节穿刺：

1.在髂前上棘与耻骨结节连线的中点,腹股沟韧带下2cm,股动脉的外侧垂直进人

2.在大转子下缘的前面,与肢体长轴呈45°角向上向内进针。推进时应使针贴近股骨转子间线,约进人5~10cm可进入关节腔

3.在大转子中点与髂后下棘连线的中外1/3处垂直进针

常用的途径

• 侧方穿刺途径：自大粗隆的最下方沿股骨颈方向的内上方刺入关节腔。

• 前方穿刺途径：自腹股沟韧带的中点向下、向外各2.5cm处，即沿股动脉鞘向外侧垂直刺入。

膝关节穿刺：

• 自髌骨的外上角或内上角向下方刺入，如积液不多，穿刺前可将髌骨尽量推向穿刺一侧，以便确定髌骨与股骨髁间的间隙。

• 膝关节穿刺是最常用的关节穿刺技术。

踝关节穿刺

1.在外踝尖下缘,向内上进针,经外踝与距骨之间进入关节腔

2.在内踝尖下缘,向外上进针,经内踝与距骨之间进人关节腔

常用的途径

• 胫前肌腱与内踝之间刺入。

• 趾长伸肌腱与外踝之间刺入。

关节穿刺术注意事项:

• 应严格无菌操作、消毒,以免引起关节腔感染，周围有伤口、感染灶、皮疹等禁止穿刺。

• 穿刺时边抽、边进针。当刺入血管,吸出新鲜血时,应退出少许,改变方向后再进针，进关节腔后先回抽关节液再做其他操作。穿刺后当天不着水不洗澡。

• 穿刺不宜过深,以免损伤关节软骨

• 关节腔内注射类固醇,不应超过3次,以免造成关节损伤

• 关节腔内有明显积液者,穿刺后应加压包扎,适当固定。根据液体多少确定穿刺间隔时间,一般每周不超过两次 

• 一般伤后1~4小时局部肿胀不严重,软组织弹性较好,手法操作容易,有利于骨折复位

• 当病人有休克、昏迷等情况时,须待全身情况稳定后,才能作手法复位

• 当伤肢出现严重的肿胀或水疱时,可待肿胀减轻后,再行手法复位

(二)手法复位方法

• 1.解除疼痛 应用麻醉可以消除疼痛、解除肌痉挛。最好用局部麻醉或神经阻滞麻醉,儿童可用全身麻醉

• 2.肌松弛位 待麻醉完成后,将患肢各关节置于肌松弛的位置,以减少肌对骨折段的牵引力,有利于复位

• 3.对准方向 将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。因近侧骨折段的位置不易改变,而远侧骨折段因已失去连续,故可使之移动

• 4.拔伸牵引 即加以适当的牵引力及对抗牵引力。在伤肢远端,沿其纵轴施行牵引,矫正骨折移位。牵引时,必须同时有对抗牵引,并稳定近折端。根据骨折移位情况施行不同拔伸手法,以矫正短缩移位、成角移位或旋转移位。

• 5.手摸心会 在拔伸牵引后,术者参考X线片所示的移位,用两手触摸骨折部,体会骨折局部情况,以决定复位手法。

• 6.反折、回旋 横骨折具有较锐的尖齿时,单靠手力牵引不易完全矫正短缩移位,可用反折手法。术者两拇指抵压于突出的骨折端,其余两手四指重叠环抱下陷的另一骨折端,先加大其原有成角,两拇指再用力向下挤压突出的骨折端,待两拇指感到两断端已在同一平面时,即可反折伸直,使端端对正。回旋手法可用于背向移位,又称背靠背的斜骨折(即两骨折面因旋转移位而反叠)。须先判定发生背向移位的旋转途径,然后施行回旋手法,循原路回旋复位。

• 7.端提、捺正 前臂骨折短缩、成角及旋转移位矫正后,要矫正背、掌侧方移位,可用端提手法。操作时在持续手力牵引下,术者两手拇指压住突出的远端,其余四指捏住近侧骨折端,向上端提。内、外侧方移位,可用捺正手法,使陷者复起,突者复平端提、捺正手法

• 8.扳正、分骨 尺、桡骨,掌骨、跖骨骨折时,骨折段因成角移位及侧方移位而互相靠拢术者可用两手拇指及示、中、无名指,分别挤捏骨折处背侧及掌侧骨间隙,矫正成角移位及侧方移位,使靠拢的骨折端分开

2、接骨板

⑴种类：①普通接骨板，种类较多，多为钴铬合金制成；②加压接骨板。

⑵适应症：根据骨折的部位、程度、形态等不同的情况，选择合适的接骨板进行固定。骨折线的两端应分别以２～４枚螺钉固定，且应离开粉碎性的骨折线，螺钉必须穿过两侧的骨皮质。

３、髓内针

⑴种类：①Ｖ形与梅花髓内针；②带锁髓内针；③弹性髓内针；④加压髓内针。

⑵适应症：应用于治疗各种长管状骨的新鲜骨折、骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合，以及病理性骨折，另外也适用于良性骨肿瘤切除术后须行大块植骨的患者。

４、不锈钢丝　

主要用于治疗髌骨骨折、尺骨鹰嘴、股骨大转子等骨折，行钢丝张力带内固定，还可用于捆绑粉碎性骨折。

５、骨圆针　

选择各种粗细不同的骨圆针，用于治疗各种掌骨和指骨骨折以及不适宜用螺钉固定的骨碎片，粗的骨圆针可用于骨牵引。

二、脊柱内固定器械

１、脊柱前路内固定器械及适应症：

⑴种类：前路内固定物包括各种前路钢板、椎体螺钉、椎间融合器、人工椎体等。

⑵适应症：适用于治疗脊柱骨折前方减压术后、椎体肿瘤切除术后、前路椎间盘切除术后、前方植骨不稳定以及脊柱畸形矫形等的内固定。

２、脊柱后路内固定器械及适应症：

⑴种类：种类繁多，主要有：椎弓根螺钉、椎弓根钩以及各种撑开、加压系统。

⑵适应症：主要用于脊柱畸形的矫正、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱骨折以及脊柱不稳定的内固定系统。