【摘要】

跟骨骨折是临床比较常见的疾病，传统手术一般以外侧入路为主，切开复位跟骨板内固定，这就难免需要切开或者损伤腓骨肌腱鞘下的跟绯韧带，国内外对于跟腓韧带是否修复尚未达成一致。跟腓韧带是否修复对于术后患者远期踝关节稳定性影响的研究资料较少。作者通过在临床工作中，跟骨骨折术后随访的患者中，有一部分患者出现外侧踝关节不稳的情况，我们就从手术方案、骨折内固定等方面反思，受限考虑骨折术后创伤性关节炎，经过我们术中解剖复位、术后复查X线发现创伤性关节炎的患者几乎没有，所以我们把目光转向跟绯韧带，是否术中损伤跟腓韧带导致了术后患者外侧踝关节的不稳，并通过阅读与总结大量有关跟骨骨折及跟绯韧带修复的文献，综述跟骨骨折外侧入路损伤（切开）跟绯韧带后的修复对踝关节外侧稳定性的影响，为临床治疗提供理论依据。

【关键词】 

跟骨骨折 ；跟腓韧带；踝关节外侧稳定性

跟骨是人体足部最大的一对骨骼，人站立时每侧跟骨约负重体重的1/4，跟骨骨折多为高处跌落足跟着地所致。临床上跟骨骨折约占跗骨骨折的60%~65%，占全身骨折的2%。大部分骨折累及距下关节面，预后较差，致残率高达30%【1】。跟骨骨折手术以外侧入路为主，跟骨周围许多稳定跟骨内侧壁和载距突的结构均在内侧，内侧入路可能 破坏这些组织结构，同时造成内侧骨折块的失稳。因此对于跟骨骨折的手术治疗，不宜采用内侧入路而以外侧入路为妥。踝关节韧带损伤中外侧副韧带损伤占90％，急性踝关节外侧副韧带损伤患者中10％～30％发展成慢性踝关节不稳定。踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带。其中跟腓韧带主要阻止足内翻，间接限制距骨倾斜，它和跟距韧带共同维持跟距下关节的稳定性。

跟腓韧带在跟骨附近断裂时远端韧带隐 藏在腓骨肌腱下，若要修复必须切开支持带及腱鞘， 并牵开腓骨肌腱才能缝合韧带。有人认为，这种手术 增加局部软组织尤其腱鞘周围的痛性瘢痕，影响关节 活动，并可能损伤穿过该处皮肤的趾 伸短肌的运动神经及腓肠神经感觉支。但也有人担心，不修复跟腓韧带，术后可能出现关节不稳现象。对于踝关节稳定性，Bahr【2】等人证实了单纯距腓前韧带损伤仅造成踝关节轻微松弛，合并跟腓韧带同1时损伤会使踝关节松弛明显增加。周泰仁【3】表明单纯切断距腓前韧带及其附近关节囊，距骨产生向前不稳定，距腓前韧带附加跟腓韧带切断时，距骨明显内翻倾斜。Sugimoto[4]等人报告，踝关节外侧副韧带复合损伤时，跟腓韧带修复组和未修复组的术后效果没有显著差异。国内尚无此方面的研 究报道。近年来国外文献报道[5]，距腓前韧带和跟腓韧带复合损伤时，单纯修复距腓前韧带的效果优于修复两种韧带。2016年周朝等人【5】采用腓骨短肌前部治疗距腓韧带、跟腓韧带陈旧性损伤，而在随访过程中．发现关节损伤已经得到良好的纠正。 并且患者关节功能恢复良好，不稳定状况得到有效控制。总而言之，应用腓骨短 肌前部治疗距腓韧带及跟腓韧带陈旧性 损伤，能有效恢复踝关节外侧不稳定，达到满意的疗效。李治国【6】等人在2017年研究表明保留跟腓韧带完整性在跟骨骨折术后可有效减轻患者足跟外侧疼痛及增强运动时主观稳定性。我们也通过对2017年09月～2019年09月选择在大连市友谊医院住院治疗的跟骨骨折行外侧入路切开复位内固定时损伤（切开）跟腓韧带患者36例随机分成两组进行随访。A组为跟腓韧带修复组；B组为未修复组，术后采用AOFAS后足评分系统、Mazur评分和Tegne评分进行评估，进行满意度调查评分。同时，通过症状和查体评估外侧关节的稳定性，查体包括术后踝关节疼痛、活动后肿胀、背伸度情况等对两组进行分析对比。发现实验组患者术后踝关节AOFAS评分明显明显高于对照组。

【结论】

跟骨骨折行传统外侧入路损伤（切开）跟绯韧带后的修复能避免术后出现踝关节外侧不稳定。对于我们术中对跟腓韧带的保护提供理论依据，具有指导意义。

【参考文献】

1.［G］梅 炯，俞光荣，朱 辉，等 跟骨及其周围结构的临床解剖学研究 中国临床解剖学杂志，(2004)01-0036-04。

 2、Bahr R，Pena F，Shine J，et a1．Mechanics of the anterior drawer and talar tilt test．Acadaveric study of lateral ligment injuries of the ankle．Acta Orthop Scand，1997，68：435—441.

3、周泰仁．陆寰照．距腓前韧带甩腓韧带和黑关节稳定性[J]中华骨科杂意，1987。7(5)：387—389

4.Sugimoto K．Treatment of tatend ligament tear5 of ankle in ath|etes：to sutttre orllo％to suture[J]．】pn．J．Omhop．spon3 Med，1990．9：23～27．

5.周朝，取腓骨短肌前部治疗距腓韧带及跟腓韧带陈旧性损伤的疗效分析，【J】浙江创伤外科，2016, 21(4)。

6、李治国,冯志伟,刘世军,梁振星.保留跟腓韧带完整性对于跟骨骨折术后维持踝关节稳定的临床价值[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(07):779-780。