围手术期的疼痛控制对于足踝外科手术的安全性和有效性至关重要。虽然术中使用中枢作用药物麻醉有一些明显的益处，但使用它们有显著的风险和副作用。这些可能对患者健康以及患者围手术期体验和最终满意度产生重大影响。由此，完全清醒局麻下无止血带（Wide Awake Local Anesthetic No Tourniquet，WALANT）技术被推广。尽管最初遇到了严重的怀疑，但WALANT技术缓慢但持续地获得了全世界外科手术的认可。本文旨在描述足踝手术中WALANT技术的使用。本文将探讨和描述该技术，其优点和局限性，以及这种有前途的麻醉方法在足踝手术中的光明前景。特别在当下中国医疗改革推出DIP和DRG支付下有其特殊的意义。
WALANT是手术的性能与一个完全依赖于局部麻醉阻滞来对于围手术期疼痛控制。尽管有几种局部麻醉方法已用于足踝部手术，但真正的WALANT技术具有以下特征。
1.局部麻醉（通常为利多卡因，加或不加布比卡因）用作独立部位阻滞。没有使用区域技术。
2.绝对不使用中枢作用麻醉。这让患者在整个手术过程中保持清醒。
3.止血完全依靠局部麻醉混合物中所含的肾上腺素的作用，并且没有任何形式的止血带用于止血。
4.碳酸氢盐缓冲液与稀释剂的使用，以增加pH值和注射液的可用体积，从而促进手术区域的完全麻醉阻断。
WALANT技术需要良好的医患关系和以患者为中心的理念。这从患者选择开始。患者选择是在采用阶段取得成功和避免问题的关键因素之一。已经确定了WALANT在足部和踝部的几种禁忌症（表1和表2）。在早期采用阶段，选择那些强烈希望避免传统麻醉的患者以及那些需要前足或更简单手术的患者至关重要。
表1 WALANT技术下足踝手术的绝对和相对禁忌症。
绝对禁忌征：有记录的周围血管疾病 (显著)。
建议：不要在WALANT下进行手术。只有非肾上腺素化的局部才允许使用，但也要谨慎使用。考虑其他麻醉方法。
相对禁忌症：有记录的外周血管疾病 (轻度)，脉搏可触及，毛细血管再充盈正常。
建议：避免使用含肾上腺素的麻醉剂，并给予适当的剂量。
相对禁忌症：老年人 (70岁以上)。
建议：术前需要常规记录血管状态，在使用肾上腺素的情况下，建议在病例结束时常规使用酚妥拉明，并密切随访。
相对禁忌症：显著的合并症 (糖尿病、雷诺病等)。
建议：如果考虑WALANT，术前常规记录血管状态是必需的，但谨慎进行和患者教育是至关重要的。使用适当剂量的非肾上腺素化往往是建议的。
患者焦虑和担忧：建议仔细选择患者-重点关注渴望避免传统麻醉并愿意在WALANT学习曲线阶段进行手术的患者。在知情同意过程中，必须对此进行诚实的讨论、纳入和记录。根据患者的需要优化手术环境，而不是其他因素。
病例复杂性：保持病例简单，重点关注手术室工作人员有能力学习WALANT的更简单的常规病例。避免翻修手术。避免有记录的外周血管疾病或其他主要医学合并症的病例。
注射疼痛：需要严格遵守注射液混合物和注射原则。涉及诚实的患者反馈，以压缩学习曲线并提高患者满意度。
不熟悉的工作人员：定期与相关员工进行日终“汇报”交流，以诚实地回顾成功和需要改进的环节。员工的参与和对于WALANT的长期成功至关重要。
手术区域：从前足手术开始，随着手术量的增加，外科医生、患者和工作人员的舒适度提高，在舒适度和经验允许的情况下，向近端进行足部手术。
客观评价：利用简单的VAS评分评估和患者满意度评分记录患者的经验，以指导改善并确保继续使用WALANT。
局部混合物用于WALANT的循证麻醉剂包括：(1)局部麻醉剂--通常是利多卡因加肾上腺素加或不加布比卡因；(2)碳酸氢盐缓冲液；(3)等渗稀释液(通常为生理盐水)。使用标准方法给出适量的局麻药--小心地保持在外周局部麻醉、病人体重和医疗健康的安全剂量之内。
麻醉剂用于WALANT的主要局部药物是利多卡因。它提供快速的局部麻醉作用，消除半衰期为1.5至2小时，仅需1.5分钟即可达到显著效果，作用持续时间为0.5至3小时。它在多个外科专业中具有广泛的安全性研究，是一种广泛使用的安全药物。其安全性和有效性已在骨科中得到广泛研究。对于较长的手术或需要较长局部麻醉效果的病例，需要使用长效局部麻醉（即布比卡因）。然而，了解使用布比卡因的心血管风险是至关重要的，特别是在无意中血管内注射的情况下，WALANT的大部分证据骨科肢体手术建议避免使用。
碳酸氢盐缓冲液使用碳酸氢盐缓冲局部混合物是必不可少的。标准1%利多卡因溶液的pH值为4.5（范围3.3-5.5）。在此pH值下储存可显著延长局部的有效期。在WALANT期间，通过加入10%体积（即，每使用10cc局部麻醉剂加入1cc标准碳酸氢盐溶液），已记录注射溶液的pH值升高至7。这种更符合生理的pH值可能会减少患者的疼痛。这也对溶液在室温下的易腐性有显著影响。
稀释剂为了实现密集的局部麻醉区域阻滞，必须在手术区域周围以360度的方式注射局部麻醉剂。这意味着手术的肌腱、骨或关节必须被局部混合物包围。为了实现这一点，通常需要大量的局部注射液。尽管局部麻醉剂通常以1%和2%的5、10和20cc容器，但实现局部麻醉所需的局部麻醉剂浓度明显低于此浓度。研究表明，稀释可对局部麻醉的效果产生若干重要影响。除了增加可用的可注射溶液之外，稀释剂还具有额外的缓冲作用，进一步帮助实现和维持注射物的生理pH。仅在计划使用之前立即混合WALANT麻醉混合物(图1)。
不同手术区域的用量(ml)
|
利多卡因的浓度 |
肾上腺素的浓度 |
<50 |
1.00% |
1:100 000 |
| 50~ 100 |
0.50% |
1:200 000 |
| 100~ 200 |
0.25% |
1:400 000 |
图1 WALANT注射液的制备。它涉及（A）利多卡因、布比卡因、碳酸氢盐缓冲液和100cc盐水袋。抽取局部和碳酸氢盐缓冲液并注射到100 cc袋（B）中，手动混合后，然后将注射液抽取到10 cc注射器中，然后立即使用。(C)完整的装置包括3个以上准备使用的注射器，具有不同的针头尺寸（通常30号用于初始注射，更长的27或25号针头用于额外注射），以及填充针头（18号）和50或100cc袋中的其余混合局部溶液。
WALANT局部注射遵循安全有效使用局部麻醉剂的几个原则（图2）的情况。第一，分散注意力的技巧，在注射和手术过程中始终使用。在注射过程中，这通常是用非惯用手的向下压力刺激相同的神经区域（这也起到屏蔽患者对针插入的观察的作用）。在手术过程中，鼓励患者使用降噪耳机，护士经常被分配与患者交谈，在房间里播放患者选择的音乐。也可以使用耳塞。小规格针用于初始注射（通常为27号针）。小针头不仅可以减少患者的疼痛，而且还限制了外科医生注射溶液的速度，在患者感觉到注射液体的任何质量效应之前，给予麻醉剂工作的时间。将针头插入，通过用氯己定溶液制备的皮肤，与皮肤垂直，就在表面下方，并注射一个小的，通常为1cm的局部皮丘。在这一点上，作者通常等待1至2分钟，而达到麻醉效果。其特征是皮肤的肾上腺素化（或苍白）外观。再缓慢而谨慎地对局部进行表面和更深的麻醉。这个过程通常需要10到20分钟。如果采取这种方法，据记载，患者通常不会感觉到局部注射疼痛。最后，在浅表关节中，使用无菌技术，关节本身被打入局部混合物-不含利多卡因。在较小、倾斜或异常的关节中，关节注射通常推迟到准备后但切开前，此时可进行术中透视。
图2 WALANT下第一趾的注射技术。当将小口径（27号）针90定向到皮肤（A）的表面时，将2至3cc的局部混合物注射到皮肤中，形成皮丘。(B)在等待一段时间使局部药物开始起作用之后，然后将局部药物缓慢地注射（针停留在肾上腺化的皮肤内）内侧、外侧，然后注射到跖骨间隙中，然后平面地注射以确保第一跖趾周围的组织完全暴露于局部混合物。（C-I）在局部应用结束时，进行感觉映射并用手术标记。（J-L）注意，患者注意到整个第一跖趾完全麻醉。箭头指示用于注射的针的方向并且描绘皮下/深部组织注射液流动。
图3 WALANT技术在拇外翻手术中的应用说明。用蓝色、绿色、红色和紫色注射器注射的区域分别用颜色代码表示。
图4 WALANT技术在踝关节骨折手术中的应用说明。图示外踝骨折血肿阻滞的应用。
图5 显示WALANT麻醉溶液在内踝周围的皮下浸润。
图6 显示WALANT麻醉溶液在外踝骨折周围的皮下浸润。
图9 显示WALANT麻醉溶液在单踝或双踝骨折部血肿阻滞实图。
图10 术中照片显示WALANT麻醉溶液通过皮下注射至（A）外踝和（B）内踝切口周围。
图11 术中照片显示如果需要放置下胫腓联合螺钉，从腓骨前部向下胫腓联合间隙额外注射5-10毫升麻醉溶液。
图12 术中照片显示WALANT技术下完成外踝钢板及螺钉放置。
使用WALANT技术进行足踝部手术有相当程度的证据证明该技术的安全性及有效性。但是，这种技术非常依赖于患者与术者的配合，需要遵守本文中描述的技术要点。尽管目前的证据确实支持该技术的安全性，但需要其他提供者提供额外的高水平证据，以确认与其他麻醉模式（全身麻醉、局部麻醉等）相比，WALANT的有效性。
1.在临床采用WALANT技术时需考虑包括选择正确的患者;在手术前花时间对适当的工作人员和病人进行教育，并在一开始就进行简单的前足手术。
2.牢牢掌握局部麻醉的安全剂量，包括使用智能手机上的许多有用应用程序之一。
3.仔细遵循注射技术（使用牵引技术、垂直小孔针头方向、缓慢推注速率、患者全程参与等）。
4.仔细研究手术技术结果，保持开放的态度，愿意学习和改善患者选择和教育过程、员工参与度及操作技术。
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