股骨颈骨折是临床常见损伤，它的治疗与花费是一个严重的公共健康负担。需要根据患者情况、骨折移位以及骨折类型来决定是进行内固定还是关节置换手术。无论是年轻患者还是老年患者，内固定的治疗都存在许多挑战。在这两类病人中，为了取得良好的稳定需要采取不同的策略和面对不同的机械性难题。今天早读就为大家讲解股骨颈骨折的手术原则，值得大家学习参考！
一
流行病学
－Cummings SR等：美国髋部骨折的未来。
年龄与性别
成人股骨颈骨折：
二
考虑
Overall health ：
包括年龄、生理、肢体活动水平、是否伴随其他系统疾病
相对于年轻患者，老年股骨颈骨折则更需要一个综合处理方案
Classification ：
方法包括Garden分型、Pauwel分型等
各型还要分移位和非移位
Garden 分型：使用最为广泛，简单、易掌握。
I、II型是非移位骨折
III、IV型是移位骨折
Pauwels 分类法：根据Pauwels角，用于判断骨折的稳定性
Caviglia et al：考虑后上方骨折粉碎块存在与否进行分类。
UNSOLVED FRACTURE：
两种方法的缺点
三
内固定
内固定适应症：
70岁以下的所有股骨颈骨折首选复位内固定术（除外粉碎性骨折）
年轻的移位骨折者，复位内固定术是首选
非移位骨折或嵌顿骨折者不行固定术，约10－30％会发生移位
老年股骨颈骨折：微创技术发展使减少创伤、保留关节的观念越发重要，愈合后的股骨头优于任何关节手术
Manninger等认为通过早期的复位内固定可以把移位骨折（Garden III-IV型）的股骨头坏死率从30％－40％降低到11％，相当于Garden I – II型
内固定的禁忌症：
术前有明确的OA等关节本身病变
慢性肾功能不全、甲旁亢等代谢性骨病
严重的骨质疏松
转移性肿瘤
并发症：
骨折的再次移位（包括固定失败）
Nonunion
ANFH
治疗方法以能否减少上述并发症的发生率作为检验治疗效果的指标之一
内固定要点
手术时机：六小时内对移位股骨颈骨折复位内固定能明显减少股骨头塌陷的发生率
复位：关键步骤，影响最终疗效。
手法复位应一次成功，避免多次复位
闭合复位与切开复位
Harper等研究55例股骨颈骨折病例，33例囊内骨折17例囊外骨折。囊内骨折的股骨头内压力在作穿刺后显著降低，而囊外骨折没有改变。
Stromqvist等研究50例Garden I、II型骨折，关节囊内压力0－320mmHg, 19例在80mmHg以上。可能是导致股骨头以后出现坏死与塌陷的原因。
一般首选闭合复位：
优点：复位成功率高；避免进一步损伤血供
缺点：囊内血肿压迫可能引起缺血
切开复位：只适用于闭合复位失败的年轻患者
优点：直视下明确复位；可清除囊内血肿
缺点：进一步损伤血供
是否要进行常规关节囊穿刺或切开尚无定论
内固定的选择
AO松质骨螺钉近年来最常使用
DHS（Dynamic Hip Screw）：适用于极不稳定的股骨颈骨折伴有后方粉碎骨折的、股骨距粉碎骨折等
手术技巧：
尤其是后方有粉碎骨块，更为重要。对于Garden I 、II型的主张原位固定。
术后治疗：
术后２４小时内活动，部分或完全负重
第6、12周门诊摄片以确诊骨折的愈合。无症状的也要在1、3、5年体检，排除骨不连和缺血性股骨头坏死。
四
并发症的防治
闭合复位内固定术在伤后６小时内急诊进行，选择合理的内固定物，掌握正确的指征，并且有经验的医生提供准确的复位，熟练的固定操作及微创手术，使患者早期活动可以促使功能恢复，80%的病人可成功治愈
早期再移位
年轻患者，股骨头仍存活——重新内固定
骨质量差，功能要求低——双极股骨头置换或人工全髋置换
骨不连或内翻畸形——截骨术矫正或人工假体置换
股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死的因素
最主要与股骨头的血供破坏有关
年龄：儿童青年多为强大暴力外伤，血管损伤较重
骨折的移位程度：Garden I、II型的血供影响较少，Garden III、IV型的股骨头血供影响较多
关节囊内压增高：囊内血肿压迫
时间：对移位的股骨颈骨折行内固定术，并发症风险随时间推移而递增
复位：错位严重，复位过牵
股骨头血供评估
术前可以通过ECT、增强MRI等进行评估。
对于血管受到扭曲还是撕裂而导致股骨头缺血，目前没有可靠的方法区分。
可通过口服四环素标记
四
病例展示
CASE 1
CASE 2
CASE 3
骨密度和骨质疏松症
骨质疏松是股骨颈骨折的易发因素之一，也是影响手术方法选择的另外一个重要因素。
Singh index of proximal osteopenia
CASE ４
CASE ５
对位好、骨折愈合好不等于不发生缺血性坏死
五
股骨头缺血性坏死的预期
股骨颈骨折后股骨头内的血供，已有多种可靠的方法进行评估：ECT、增强MRI、四环素标记等。
Kawasaki等对股骨颈骨折复位内固定手术的患者进行MRI随访，发现MRI上表现为B3和B4型的股骨头均出现了塌陷。
股骨头缺血性坏死的早期干预
Hernigou等于2002年最早临床采用自体骨髓单个核细胞移植治疗股骨头缺血性坏死，通过穿刺病人自体髂骨骨髓，体外分离浓缩单个核细胞，经皮穿刺植入坏死病灶内，对股骨头软骨面塌陷在1mm以内患者的治疗效果，与带血管的骨移植相近
相信通过对股骨颈骨折并发症防治水平的提高，可以显著的改变现行的治疗原则。
六
儿童股骨颈骨折
少见：在儿童骨折中约占1％，占成人股骨颈骨折的0.5%
常由强大暴力外伤所致
大多数伴有移位且不稳定
嵌插或无移位：行牵引3－6周后用髋外展位人字型石膏固定
有成角或移位：推荐闭合复位后内固定术，视固定强度选择术后髋外展位人字型石膏固定
骨折的内固定物不应穿出股骨头近端骺线
七
结论
通过对手术前股骨头血供的有效评价，有利于更加合理的选择手术方法。
内固定技术的发展，股骨头坏死的治疗水平提高，会提高内固定的手术的比率
关节置换技术的进一步提高，促进人工关节置换的应用，不久的将来可能会形成一完善、合理的具体标准。
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