PCI术 后  胸  痛  原  因

一、缺血性胸痛

1、PCI术后血栓形成

患者术后形成血栓是PCI最严重的并发症。根据发生的时间分为急性（术后24小时）、亚急性（术后24小时~30天）及迟发性（大于术后30天）。患者可表现出持续性、剧烈的胸痛，同时伴有大汗淋漓、恶心、呕吐及烦躁不安等症状。典型的心电图表现是ST段弓背向上抬高（少数患者出现ST段压低）。心肌酶相关指标升高，并且肌钙蛋白阳性。

对于存在上述症状的患者，只要高度怀疑血栓形成都要进行二次冠状动脉造影排查。在救治过程中，要预防急性左心衰、心源性休克及恶性心律失常等并发症发生。

2、慢血流或无复流

临床上慢血流或无复流指的是经过PCI术的干预，心外膜大冠状动脉血管狭窄程度已经减轻或消失，但是缺血组织的微循环血流依然不能恢复的现象。PCI时冠脉内无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，其血流明显减慢（TIMI 0-1级）为无复流，TIMI 2级为慢血流。

这种现象通常见于PCI时间较晚梗死面积大的患者，可能的原因在于以下几个方面：

①血管再灌注损伤

②血栓导致的远端血管闭塞

③介入操作导致血管痉挛

④炎性反应

⑤内皮细胞损伤

这类患者临床表现多样，可表现为胸痛、胸闷，大汗淋漓或血压下降等。心电图可表现为ST段抬高，部分病情严重的患者可发展为心源性休克或死亡，需要密切监测。

3、边支闭塞

边支受累通常会发生在分叉病变的介入治疗中，对主支血管进行PCI时，边支血管受压或斑块移位导致边支血管闭塞，心肌缺血诱发胸痛。这类患者的心电图可表现为ST段下移，肌酸激酶、肌钙蛋白升高。

微小分叉病变可以不必处理或给予扩张冠脉，抗凝，解痉对症治疗，降低心肌耗氧量等，而大的分支病变需要及时进行介入治疗。

 

4、非完全血运重建

不完全血运重建指的是临床医生对患者实施了冠脉造影检查，结果发现患者冠脉存在多支多处病变，即使支架植入也只能改善“罪犯血管”的血运情况，而对于一些小分支的血管闭塞，由于没有引起较为明显的症状而暂时给予药物治疗或不予以处理。

通常情况下，临床上不完全血运重建针对一些高危患者，例如，糖尿病、急性冠脉综合征及左心室功能不全等患者，这些患者同时存在多支血管病变。

 

二、非缺血性胸痛

1、心律失常

此类心律失常多为心房颤动、房性心动过速等快速性心律失常，患者可表现出心悸不适，胸闷胸部胀痛等。对于这类患者，应该根据患者的病情，尽早给予β受体阻滞剂治疗。

2、支架反应

有些患者的病情复杂，在冠脉介入治疗过程中，植入了多枚支架或置入长支架等，出现“血管外膜牵张”症状表现，患者可能会出现胸部胀痛，多发生在患者休息时。此类患者的心电图无异常变化。为了避免此类问题发生，临床要充分评估患者的病情，判断其血管病变程度，选择置入恰当的支架，降低支架反应的发生率。

3、精神过于紧张

由于接受了PCI治疗，患者术后精神紧张，甚至出现了焦虑、抑郁的状态。患者时不时感觉到胸痛不适，但是部位却不固定，其心电图也没有明显的异常，心肌酶和肌钙蛋白指标也正常。症状轻的患者要进行积极的心理安慰，普及支架相关知识；症状严重的患者要进行抗焦虑等对症治疗。

治 疗 策 略

为了预防PCI术后出现各种问题影响患者的预后，需要强调对患者的后续用药治疗。术后药物治疗能有效预防再梗死、支架内血栓形成，降低患者术后死亡风险和改善预后，是保障PCI成功的基石。遵循ABCDE方案进行PCI术后管理，对指导二级预防有很大的帮助。

1

降脂治疗、ACEI或ARB

冠心病常为导致AMI的基础病变，需积极治疗作为冠心病危险因素的血脂异常和高血压，严格控制糖尿病。

他汀类药物除了有调脂作用外，远期还具有抗炎症、改善心肌梗死后心室恶性重构、抑制血栓形成和稳定斑块的作用。临床上常用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀，推荐长期服用他汀类药物，LDL-C（低密度脂蛋白）的目标值为＜1.8mmol／L^[4]。

ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）对改善恢复期心肌的重构、预防心律失常、保护心功能、减少AMI病死率和充血性心力衰竭发生有极大帮助。如果患者不存在低血压或肾衰竭、双侧肾动脉狭窄等已知的禁忌症，都应给予ACEI治疗，ACEI不能耐受者服用ARB（血管紧张素受体拮抗剂）。

合并糖尿病的患者，强调合理饮食、改善生活方式、遵医嘱服用降糖药物治疗的重要性。美国糖尿病协会建议糖尿病病人的糖化血红蛋白控制在7%以下。

2

β受体拮抗剂

β受体拮抗剂主要作用于心肌的β1受体，降低心肌耗氧量，能减少复发性心肌缺血、再梗死、恶性心律失常等。如无禁忌，PCI术后推荐使用β受体拮抗剂改善预后，临床上首选心脏选择性药物，如美托洛尔、比索洛尔等。

3

抗血小板治疗

阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗作为PCI术后的标准治疗，一般推荐应用12个月以上（除非患者存在高出血风险）。

4

抗凝治疗

比伐卢定作为直接抗凝血酶制剂，特异性抑制Ⅱa因子活性，能够预防血栓形成和降低出血事件发生率，目前主要用于PCI术中的抗凝，尤其对于出血危险性高的STEMI患者^[5]。

值得关注的是，MATRIX研究发现，PCI术后仍然持续静滴一段时间的比伐卢定，患者获益更多。

MATRIX研究将患者分为PCI术后停用比伐卢定组、术后继续应用低剂量(0.25mg／kg·h)比伐卢定组及术后沿用术中高剂量(1.75mg／kg·h)比伐卢定组，高剂量组的死亡、支架内血栓形成、出血发生率均为最低^[6]。由此目前提出了术后比伐卢定静滴至少30分钟、不超过4小时的新策略。 

5

中西医结合治疗

中西医结合进行AMI患者的PCI术后管理，表现出较高的协同治疗作用，麝香保心丸是其中具有影响力的代表药。麝香保心丸能够促进微血管内皮细胞增殖，促进AMI后缺血心肌新血管的生成^[7]，从而减小梗死范围；改善心室重构，具有心肌缺血再灌注损伤保护作用。

研究提示，AMI患者（合并糖尿病）PCI后，在常规用药基础上联合麝香保心丸，1年后心功能获得明显改善，心绞痛发生率低，提高了AMI术后患者生活质量^[8]

说明

本文来源：医格心领域  心希望快讯