随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病例报道。
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用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）
TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图1）。目前TAD已经成为转子间骨折内固定失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰当的（图2），两者相加TAD<25mm被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为TAD<20mm更为恰当。
图1：TAD计算方法
图2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；
图3：反斜行转子间骨折，DSH固定失败，远端股骨断端向内侧移位
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没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图3）。有文献报道，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
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鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓内钉
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图4-7）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。小转子骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑问时，应首选髓内钉。
图4：反斜行转子间骨折；图5：转子横行骨折
图6：四部分骨折，后内侧骨折块分离；图7：转子间骨折延及转子下
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注意股骨干前弓
随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中甚至出现撞击部位的股骨穿破（图8）；股骨远端锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位的应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重股骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径<2m。在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配，行侧位X片可明确，此时切忌暴力敲击髓内钉。
图8：直髓内钉插入有前弓的股骨内，钉头顶住股骨前臂，敲击易至前壁医源性骨折
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确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股骨大转子尖端以里
患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分（图9）。
图9：髓内钉进针点在大转子尖端以里，图示髓内钉导针进针位置良好；
图10：未获得骨折复位的转子间骨折在插入髓内钉时并不能复位
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骨折未复位时禁忌扩髓
和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为转子间骨折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。对转子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完全松弛的情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘拨等辅助复位技术（图10-12）。
图11：通过微创外侧切口放置持骨钳辅助骨折复位；
图12：通过持骨钳辅助复位转子下骨折，复位时无需过度剥离软组织
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注意插入髓内钉轨迹，遇阻力时切忌榔头过度敲击
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓匹配后可以使用烂透进行敲击。
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避免近端骨折块内翻——巧妙使用大转子尖和股骨头中点关系
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长，从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉（图13-14）。术中可以通过以下方法确定是否存在轴线排列紊乱：大转子间，股骨头中点，两者应在同一平面上，若股骨头中点远离大转子尖，则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋关节X片有助于术中判断。
图13：复位颈干角良好的转子间骨折，注意此时大转子尖端和股骨头中点部位在同一水平面上；
图14：骨折复位后内翻畸形。注意大转子尖端和股骨头中点不在同一水平面上，股骨头中点远离大转子尖端。
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当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳定，尽量选择较长的髓内钉
对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见（图15）。骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效的接触，从而降低了骨折愈合的可能性。长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位断裂（图16）。为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下肢牵引，同时透视，确保骨折断端接触。
图15：股骨断端分离时锁定髓内钉，注意此时螺钉置入偏股骨颈上方；
图16：断端分离的骨折可能造成内固定部位的应力集中，从而导致内固定失败
总结：
骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否值得提倡倒是可以讨论讨论。
文章强调髋关节螺钉或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献认为螺钉偏下方可以获得更好的骨性支撑。
本文作者：林晓毅 厦门大学附属第一医院骨科
