第一掌骨骨折治疗的现代观念与循证实践

2024

06.18

06:10:00

作者

飞驰的小蜗牛

第一掌骨骨折治疗的现代观念与循证实践

引言

本文旨在全面探讨第一掌骨基底的损伤，重点讨论其在拇指功能方面的影响、治疗策略和结果。第一掌骨基底的损伤，通常是由拇指的有力撞击或创伤引起的，在当前的医疗条件下很普遍。常见的原因包括摔倒在伸出的手上或直接击打掌骨底部。这些损伤会显著影响拇指的灵活性，突出了有效管理的重要性。

第一掌骨骨折治疗的现代观念与循证实践

生物力学

损伤的机制包括沿着拇指掌骨轴线的压缩，这可能导致关节内其他骨骼的部分弯曲和骨折。压迫是由拇长展肌、拇收肌和掌梁韧带的牵引引起的，如图1所示。掌基底的掌尺侧角由于存在强大的掌侧斜韧带而保持稳定。

图1：Bennett骨折是指第一指关节基部的运动和骨折。掌斜韧带将掌侧边缘骨折块维持在原解剖位置上。第一掌骨远端在拇收肌的作用下内收、旋后。在拇长展肌作用下，第一掌骨整体向近端移位。

第一掌骨基底部骨折可分为：

●关节外骨折，可为横形或较少见的斜形骨折。

●Bennett骨折:是掌骨基底部的一种骨折-脱位或骨折-半脱位。该型骨折中，第一掌骨近端有一小段骨折碎片留在原解剖位置，仍通过掌侧斜韧带(也称前斜韧带)与大多角骨相连。其余大部分掌骨向桡-背侧移位，主要是因为受到拇长展肌的作用力。

●Rolando骨折:可以认为是粉碎性的Bennett骨折，在掌骨基底部骨折碎片可呈T形或Y形。患者可能出现严重的粉碎性骨折，不存在典型的Y形或T形，较为罕见。

图2：关节外骨折、关节内骨折（Bennett骨折）和Rolando骨折。

影像学检查

X线平片

评估是否有拇指掌骨骨折时，需拍摄拇指3个相位的X线片。除侧位和斜位片外，还应拍摄真前后位片(Robert位)。该相位在最大旋前位进行拍摄，可很好地显示腕掌关节。将手掌放在拍片盒上，之后手旋前15°-20°、X线管约成15°，可拍摄Bennett骨折-脱位的真侧位片。关节外斜形骨折可与Bennett骨折相混淆。

CT扫描有助于诊断(特别是对于嵌插损伤)，并能确定关节内损伤中腕掌关节及骨折片的位置。

图3-4：通过将手旋前20°，然后将X线管向远端倾斜15°-20°，获得拇指的真实侧视图及X线结果。

Bennett骨折

Bennett骨折是常见的第1掌骨基底骨折类型。Edward H.Bennett于1882年首次记录了这一现象；典型的 Bennett 骨折为第1掌骨斜型基底两骨块骨折，骨折线自内上向外下进入第1腕掌通关节内，伴第1腕掌关节脱位或半脱位。

第1掌骨尺侧基底的三角型骨块，受掌侧韧带的作用保持在原位，远端骨折块受拇长屈肌和拇内收肌的牵拉，向尺侧和掌侧移位，近端受拇长展肌的牵拉滑向背侧桡侧，造成第1腕掌关节脱位。

临床表现为第1掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形，拇指位于内收位，拇外展、内收、对掌动作受限。

1952年，Gedda发表了一系列关于Bennett骨折非手术治疗的文章，并提出了一个由三种类型组成的分类系统。

图5：1型：尺侧单个大块骨折。2型：没有拇指掌骨半脱位的嵌塞性骨折。3型：尺侧小撕脱骨折碎片伴掌骨脱位。

Bennett 骨折：手法复位时置拇外展位牵引后在骨折处从桡背侧向尺掌侧给予推压力矫正脱位即可复位，但复位后固定困难。一般在第1掌骨基底桡侧以软垫保护，先上短臂石膏，石膏未硬固前整复骨折脱位，一直维持到石膏硬固。亦有用弓形夹板固定。固定拇指于外展位，骨折基本愈合后功能锻炼。由于石膏固定困难，多倾向于内固定。

图6：Bennett骨折复位技术：1.纵向牵引，2.掌骨旋前，3.第一掌骨基底部按压。

复位后经皮克氏针结合外固定支架固定，操作较为简单。切开复位小钢板或螺钉固定虽然可缩短外固定时间、尽早开展手功能锻炼，但是手术操作复杂，对关节周围软组织破坏较大，因此并不推荐。

闭合复位经皮克氏针内固定，适用于可复位骨折；若无法闭合复位的骨折，最终还是选择切开复位内固定。

图7：在插入克氏针之前，在第一掌骨基底部做一个1厘米长的背部皮肤切口。钝性解剖，保护桡神经皮支和肌腱。

图8-9：第一根克氏针穿过第一掌骨和大多角骨；第二根克氏针穿过骨折块，穿透固定。

图10-12：通过腕掌关节经皮固定Bennett骨折。第一根克氏针穿过第一掌骨和大多角骨；第二根克氏针穿过骨折块，穿透固定。

Rolando骨折

Rolando骨折由意大利外科医生Silvio Rolando于1910年首次描述。是第1掌骨基底关节内 T 形或 Y 形骨折，伴第1腕掌关节脱位或半脱位，预后较差。

临床现同 Bennett 骨折。正位 X 线及侧位 X 线片可显示骨折及脱位情形。X 线平片检查 Rolando 骨折更像粉碎性 Bennett 骨折，除了掌侧基底与骨干分离之外，背侧基底也与掌骨干分离。基底骨折可碎成三块或多块。

治疗Rolando骨折的主要目标是实现解剖复位，确保骨折骨与其原始解剖位置对齐。随后进行稳定的固定，以早期活动和适当的斜方腕关节运动范围，目的是减轻疼痛。然而，由于不稳定和粉碎模式的固有性质，治疗Rolando骨折可能具有挑战性。还有并发症的风险，如复位失败、关节不协调或发展为骨关节炎。

图13-14：对于额平面中的Y形或T形图案，首选直背入路。在拇短伸肌的桡侧，切开筋膜并将拇长伸肌腱和拇短伸肌腱均向尺侧牵开；注意辨认并保护桡神经背侧感觉支的分支。

图15-16：桡神经背侧感觉支和APL肌腱的划分。从第一掌骨基部的起点分离，并向手掌方向反射。

图17：提起骨膜并尽可能覆盖植入物，有助于最大限度地减少伸肌肌腱和植入物之间的接触。

图18-19：2.0mm锁定加压钢板（LCP）T形最适合这些骨折；将压迫板锁定到一定长度，以便将两个螺钉固定在远端骨干碎片中。

图20：Rolando骨折用带螺钉的锁定板。

基底部关节外骨折：

骨折线不通过关节面，常为短斜型。骨折受拇长屈肌和拇内收肌的牵拉，向尺侧和掌侧移位，近端受拇长展肌的牵拉向背侧挠侧移位，骨折向背侧桡侧成角。临床表现为第1掌骨基底处疼痛、肿胀、畸形，拇指位于内收位，拇外展、内收、对掌动作受限。

图21：关节外横向或斜向骨折。

基底部关节外骨折：骨折大多可手法复位，置拇外展位牵引后在骨折处从桡背侧向尺掌侧予压力矫正成角畸形，复位后短臂石膏固定拇指于外展位，或弓形夹板固定，远端至指间关节，骨折基本愈合后功能锻炼。若需要缩短固定时间、尽早开展手功能锻炼，亦可行内固定手术。不稳定的骨折需切开复位，进行内固定手术，如小钢板固定、克氏针固定等法固定。