下尺桡关节（distal radioulnar joint, DRUJ）是连接手和前臂的重要关节，对维持手和前臂的正常旋转功能和腕关节的稳定具有重要作用，前臂的旋前和旋后通过上尺桡关节(Proximal radioulnar joint, PRUJ)和DRUJ的活动来实现，这两个关节作为一个整体起作用。DRUJ脱位可严重影响前臂和腕关节正常功能。DRUJ脱位是临床常见的损伤，可以表现为急性或慢性的损伤。不熟悉DRUJ的相关解剖容易漏诊DRUJ脱位或处理不当会导致损伤后继发关节不稳定、僵硬和骨性关节炎可能。正确处理DRUJ不稳首先需要掌握腕关节周围的所有解剖结构。临床检查必须识别所有受损结构，以确定必要的重建策略。治疗的目的是防止继发慢性不稳定或骨关节炎病变的发展，若一旦出现这些继发病变则只能通过姑息手术进行治疗。

DRUJ脱位致病机制是复杂的。它的处理与膝关节脱位有相似之处，涉及解剖结构较多，从单纯韧带撕裂的扭伤到多韧带撕裂的复杂脱位。特别是三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是下尺桡关节稳定性的支柱，但并不是该关节唯一的稳定器。治疗策略并不是简单地重新连接这条韧带来治疗所有的急性和慢性临床症状。

下尺桡关节是由桡骨远端乙状切迹与尺骨小头、尺骨小头与TFCC构成的双枢轴滑膜关节，由关节囊、韧带、骨间膜加固，完成前臂及腕关节的稳定和功能的实现。TFCC 是由尺侧腕伸肌腱鞘、尺腕韧带和附着于尺骨茎突的三角纤维软骨组成，是韧带和软骨结构的复合体。其能够维持下尺桡关节的连续性，在前臂旋前和旋后过程中稳定下尺桡关节。

图1 下尺桡关节的示意图（骨性结构及冠状切面背面观）

图2  DRUJ的远端尸体解剖结构 （CD：中央软骨盘；DRUL：背侧尺桡韧带；VRUL：掌侧尺桡韧带；L:月骨关节面；S:舟骨关节面;LT:Lister结节；*：尺骨茎突）

前臂功能的实现需要尺桡骨之间精密的配合，其中DRUJ占有重要的比重，其中尺骨的长度与下尺桡关节间的接触面积及压力有显著的相关性，下尺桡关节骨性匹配尤为重要。纤维三角软骨的中央部是软骨，该区无血供，靠关节液来营养，严重三角纤维软骨的损伤将严重影响下尺桡关节的功能，往往需手术修复。三角纤维软骨周围是增厚掌侧尺桡韧带和背侧尺桡韧带，其分别限制前臂过度旋前、旋后。前臂作旋转运动时，桡尺远侧韧带长度会发生变化，当前臂旋前时，背侧浅层韧带及掌侧深层韧带被动紧张；当前臂旋后时，掌侧浅层韧带和背侧深层韧带被动拉紧。当遭遇暴力作用下，掌侧尺桡韧带或背侧尺桡韧带发生撕裂时，尺骨小头会向背侧或掌侧脱出，造成临床常见的下尺桡关节脱位。此外，在下尺桡关节完成各种复杂运动的过程中，尺桡骨之间的韧带复合体，即骨间膜承载着从桡骨到尺骨不同程度的力的传导，能够很好的约束尺骨头的掌侧脱位，但其对背侧脱位的约束较少。因此临床中背侧脱位比掌侧脱位更加常见 。

图3尺骨头和桡骨乙状切迹之间的关节明显不对称，导致多平面运动及依赖软组织的稳定性。乙状切迹的曲率半径比尺骨头大，而尺骨头的周边有更多的韧带覆盖

图4 DRUJ中桡骨乙状切记的分型 其中平坦型更容易脱位

症状：DRUJ不稳的临床症状包括以下各种症状：从手腕内侧疼痛到DRUJ明显不稳感并伴有恐惧感。DRUJ完全脱位患者，通过病史、查体和辅助检查诊断并不困难。但对于半脱位病例往往容易漏诊，特别是已经自行复位的半脱位病例，诊断更增加困难，容易与腕关节软组织挫伤、TFCC损伤、尺侧腕伸肌的腱鞘炎、尺侧腕伸肌不稳、关节不稳、下尺桡关节关节炎、尺腕撞击综合征、尺骨茎突骨折不愈合等疾病混淆，选择性的区域局麻阻滞有助鉴别诊断不同原因的疼痛。

体征：急性下尺桡关节脱位患者除主诉疼痛外，可有腕关节被动的屈曲体位，也可并发腕关节的肿胀、关节不稳、畸形、活动弹响、持物无力。部分患者按压尺骨小头可有“琴键征”；部分患者按压尺骨茎突与尺侧腕屈肌肌腱之间、尺骨头与豌豆骨之间可产生明显疼痛，即为“尺骨凹”实验阳性。如出现上述症状，可诊断为DRUJ脱位。

辅助检查：

①正位X线片上显示尺桡骨间隙变宽，一般成人超过2mm，儿童超过4mm提示DRUJ脱位；在标准侧位片上，若尺桡骨下段发生交叉，尺骨头投影突出桡骨远端后或前缘1/2者，提示为背或掌侧半脱位，若完全突出，则为背侧或掌侧脱位；在中立位旋前10°的侧位像上，掌侧脱位显示成半脱位，半脱位显示为正常位；而在中立位旋后10°的侧位像上，背侧脱位显示成半脱位，半脱位显示为正常位。此外X线片前臂旋前位图像对诊断掌侧脱位敏感，中立位对判断下尺桡分离和背侧脱位敏感，旋后位对确定下尺桡脱位或分离后复位有重要价值。

②CT对诊断下尺桡关节脱位较X线片来得直接及精确，在诊断下尺桡关节脱位和半脱位时，通常通过单一轴向成像，将下尺桡关节的断面图像分别沿桡骨远端尺切迹掌、背侧顶点与掌外侧、背外侧顶点做一连线，并向尺侧延长来精确判断：正常时尺骨头位于两线之间，若出现半脱位或脱位，则尺骨头位于线上或线外。

③MRI和CT腕关节造影检查能够对下尺桡关节的脱位、TFCC及韧带等软组织情况作出评估，其中的MRI重建对TFCC损伤的诊断是除腕关节镜外最具诊断意义的辅助检查。

图5 DRUJ脱位的X线表现

图6 DRUJ脱位的MRI表现(尺骨相对桡骨有掌侧脱位)

下尺桡关节脱位的治疗目标是缓解疼痛、旋转功能恢复、关节稳定及最终不继发下尺桡关节关节炎等并发症。治疗下尺桡关节脱位应在重视下尺桡关节解剖恢复的同时，也注意TFCC、骨间膜、韧带的修复。

治疗方法的选取需建立在及早诊断的基础上，早期采取闭合复位，晚期采取手术切开复位，同对TFCC、韧带、骨间膜保护和重建。下尺桡关节脱位并发症的处理应个性化选取合理治疗措施 ，而下尺桡关节脱位的早期诊断 、早期治疗是取得满意预后的关键 。

下尺桡关节脱位若治疗不当，可引起腕部疼痛、无力、前臂旋转运动受限、腕关节不稳，易并发指伸肌腱断裂 、尺腕撞击综合征及下尺桡关节关节炎 。

1、保守治疗

急性单纯下尺桡关节脱位可采用手法复位加小夹板（石膏）固定，能够取得良好的治疗效果。石膏固定治疗下尺桡关节脱位可以有效阻止尺骨小头再移位，同时有利于下尺桡关节的周围组织良好修复，从而阻止下尺桡关节潜在的不稳定因素，并最终使腕关节损伤得到有效恢复。

非手术治疗的固定一般采用功能位，有利于改善手部肿胀，恢复及避免腕管综合征的发生。此外，中立位固定前臂时，除了能够限制前臂的旋转，桡骨切迹关节面可最佳覆盖于尺骨小头的关节面，同时掌背侧韧带处于松弛状态，有利于损伤关节的修复。

2、手术治疗

（1）空心拉力螺钉或克氏针联合石膏固定

部分患者随着炎症、水肿消退导致石膏松动，可能会出现下尺桡关节脱位复位后再移位。空心拉力螺钉或克氏针联合石膏固定在治疗急性远侧尺桡关节脱位时，可有效防止下尺桡关节脱位再移位。

在具体实施的过程中应注意 ：①拧入空心拉力螺钉或克氏针方向应从尺侧向桡侧；

②选取带螺纹克氏针或２根普通克氏针从不同角度穿入。此方法的优势在于操作简便 、固定确实，但在实际操作中有并发其他组织损伤的可能。其次可塑形的树脂绷带也可作为外固定的选择。树脂绷带的优势在于质量轻、透气性好、X 线透视性好、易清洗及护理、可重复使用、易拆除，但因价格昂贵、操作较石膏不便等，一般不作为首选 。

  （2）下尺桡关节韧带修复或重建术

病程超过3周以上者，保守治疗复发率较高，可选①对急性下尺桡关节脱位，可行克氏针固定尺桡骨：②对手法复位困难、复发性下尺桡关节脱位患者，病程超过3周以上者可选择手术治疗（Bunnel方法和Liebolt方法）；骨质完整可选择重建远端尺桡韧带；常用的方法有自体掌长肌腱及尺侧腕屈肌移植重建远尺桡韧带。

图7 下尺桡关节韧带重建术示意图

（3）急性下尺桡关节脱位合并有其他损伤的治疗

大多有症状的下尺桡关节脱位是由于下述结构的紊乱所致 ：①尺桡骨的长度、形状、方向；②下尺桡关节、尺腕关节的关节软骨；③TFCC 、尺腕关节韧带 ；④尺侧腕伸肌 、旋前方肌。

这些结构的紊乱直接导致骨骼畸形、软骨损伤、TFCC损伤、尺侧腕伸肌不稳等常见的四种病理改变。不同病例可能并发多种病理表现，所以有学者提出采用“四叶草方案”来指导治疗下尺桡关节脱位 ，针对不同的病理损伤采取针对性的治疗措施：

①对骨骼畸形采取截骨矫形术，力求达到骨性解剖学复位；

②对软骨严重损伤可采用下尺桡关节关节置换术来减缓疼痛；

③对TFCC的损伤，关节镜下TFCC 修补术效果较为肯定，但是不可修复的TFCC损伤 ，推荐韧带重建的术式 ；大多取得满意临床疗效。

④对尺侧腕伸肌不稳需要稳定尺侧腕伸肌。目前一般认为在上述多种病理情况同时发生时 ，需要联合处置，其中对骨骼解剖学复位的重视程度要高于对软骨的重建，对软骨重建优于韧带重建。

下尺桡关节脱位常合并有尺、桡骨骨折，由于尺骨的长度发生绝对或相对的短缩，下尺桡关节间的骨性接触面积及压力会发生变化。远端骨间膜也是下尺桡关节和腕关重要的稳定器，特别在桡骨头切除的患者中，骨间膜成为维持关节稳定最重要的稳定器。因此如果骨间膜有损伤时，必须得到有效重建。

尽管TFCC的存在可以明显减缓下尺桡关节间压力的变化，同时对腕关节起到稳定器和减震器的作用，但是长期压力负荷的改变，会导致TFCC发生退行性变化，最终导致尺腕撞击综合征等并发症的发生。所以，下尺桡关节脱位合并尺桡骨骨折的治疗首先在于尺桡骨骨性的解剖复位，恢复两骨的正常形态和旋转功能。

下尺桡关节脱位合并桡骨头骨折又称 Essex‐Lopresti损伤，此类损伤多数由高能量暴力损伤引起，常伴有尺桡骨骨间膜中央带的撕裂。由于中央带承受着１／３骨间膜绝大部分的应力，使得骨间膜能够重新分配应力，近端尺桡骨应力得到进一步的分散，从而使得桡骨头可能发生骨折。因此Essex‐Lopresti损伤在治疗上应重视早期重建桡骨长度及修复骨间膜，下尺桡关节的复位、桡骨长度及骨间膜的重建是治疗Essex‐Lopresti 损伤的有效方法。

下尺桡关节结构紊乱所致的指伸肌腱断裂，会导致相应关节功能受限。肌腱移植、示指固有伸肌腱转移、端侧相邻肌腱缝合术都是治疗指伸肌腱断裂的有效方法。尺腕撞击综合征是由于纤维三角软骨复合体长期负荷压力变化所致的退行性变，主要表现为腕关节的疼痛和尺腕关节功能的缺失，旋前旋后的幅度明显减少，其治疗方法可参考下述下尺桡关节关节炎的治疗方法。在所有的并发症中最为严重的并发症就是下尺桡关节关节炎。

尺骨头切除在治疗下尺桡关节脱位并发症中有相当作用，可以有效改善疼痛，扩大腕关节活动范围，但长期随访出现前臂功能丧失较多、慢性疼痛、引起尺腕撞击等并发症，因此一直备受争议。

尺骨头置换是尺骨头切除术的一种代替治疗方式，能保留尺骨头负担的腕部２０％的轴向负荷，维持腕部正常的力学稳定，同时最大程度恢复前臂的旋转功能，下尺桡关节的稳定性也得到极大的改善。长期随访发现乙状切迹有磨损等人工关节的并发症，同时人工植入物的存活率也长短不一。

近年来，下尺桡全关节置换术在下尺桡关节关节炎的治疗开始应用临床并取得不错疗效。Timothy等对一组接受下尺桡全关节置换术的患者进行术后两年随访，发现下尺桡全关节置换术能够提高关节的稳定性，改善前臂及腕关节功能，减低移植物在体内不适，避免乙状切迹的磨损，无人工关节的松动感染等并发症。但目前缺乏长期随访的治疗，因此腕关节的功能的维持、人工关节的长期存活率、假体间的磨损都有待进一步观察。