传统的切开复位内固定是治疗跟骨骨折的有效手段之一，其中以传统的外侧 L 形切口入路切开复位内固定最为常见，几乎可以应对各种复杂类型的跟骨骨折，但是随着大量研究及随访报道，人们发现该入路术后拥有较高的并发症(皮肤坏死、感染、骨髓炎等)，这成为一个困扰众多外科医生及患者的难题。近年来随着微创技术在足踝外科的快速发展，跗骨窦入路被提了出来，并通过国内外大量的研究及临床应用证实，跗骨窦入路在治疗跟骨骨折术后临床随访的各项指标不差于传统外侧L形切口入路。
本文结合国内外对跗骨窦入路治疗跟骨骨折的新进展及相关文献进行综述，旨在讨论跗骨窦入路在跟骨骨折的最新外科治疗中的应用、临床评价及相关并发症。
一
解剖学特点
2000年，Ebmheim等将跗骨窦入路用于跟骨骨折的临床治疗中，该入路的解剖学特点为起自外踝下方约1cm处跗骨窦水平，由跗骨窦脂肪垫覆盖，约长6cm的弧形切口，平行于腓骨长短肌腱。也有文献报道该切口最长可以延伸至第4跖骨基底部。其后方为跟距后关节面和腓肠神经，该入路可以直接显露距下关节及跟骰关节。
二
跗骨窦入路的优缺点
同传统L形切口入路相比，有以下优势：
充分避开跟骨外侧血管，尽可能减少对外侧皮肤软组织血供的损伤，可以早期进行手术治疗，并有效减少皮肤坏死、切口感染、不愈合、延迟愈合等并发症的发生率；
可以充分暴露距下关节、后关节面及前外侧骨折块；
相关研究还认为，该入路无需切断跟腓韧带及腓骨肌下支持带，术中可以通过适当内翻增加关节间隙，具有切口小、出血少等优点，借助各种器械更易于对骨折块进行复位。
但有一部分学者表示，该入路无法充分暴露跟骨后外侧面，增加了术中恢复跟骨高度和宽度的操作难度，且更易分离软组织和牵拉损伤腓肠神经，甚至在侧卧位进行跟骨复位时，由于内侧衬垫的使用、跟骨的重力影响等因素，还可以导致医源性跟骨内翻畸形，从而影响最终的治疗效果。
三
跗骨窦入路的适应证
跗骨窦入路可以应用于大部分跟骨骨折，传统的适应证包括：
跟骨关节内骨折(SandersⅡ、Ⅲ型)，对于此类骨折，跗骨窦入路几乎可以替代传统外侧L形切口入路，也有学者认为移位严重的SandersⅢ型骨折不适宜采用跗骨窦入路，原因在于此部分移位严重、复杂的骨折术中显露不够充分、复位较困难等，影响了手术的疗效，跗骨窦入路无法完全代替传统入路。Schpers还认为SandersⅣ型骨折也属于跗骨窦入路的适应证之一，但缺乏相关的报道及研究。
距下关节塌陷明显型。
跟骨内侧无明显移位型。
跟骨体部无明显严重粉碎。
除此之外，全身情况差，合并较多基础疾病，如糖尿病、重度吸烟等；局部软组织条件差、肿胀明显、有张力性水泡形成者也属于跗骨窦入路的适应证。而对于其他复杂类型如SandersⅣ型骨折及开放性跟骨骨折能否采用跗骨窦入路，这方面相关文献报道较少。
四
跗骨窦入路在跟骨关节内骨折中的应用
跟骨关节内骨折是指跟骨骨折累及距下关节面，此类型的骨折约占整个跟骨骨折的75％～85％。其中大多数为Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折，大多数都能通过跗骨窦入路获得良好解剖复位和坚强地内固定。
1、跗骨窦入路在术后切口并发症方面的研究：
国内外众多学者通过比较传统的外侧L形切口入路与跗骨窦入路在跟骨骨折安全性及有效性等方面也做出了大量的研究。由于跗骨窦入路位于足背，该切口的皮下组织松软，血液供应较为丰富，经此手术入路对局部皮肤的血供影响较小。由此可见，跗骨窦入路在避免切口并发症方面有着一定的优势。
2、跗骨窦入路在治疗周期方面的研究：
跗骨窦入路在缩短手术时间、住院时间以及降低再次手术发生率等方面也有明显优势。这些都与该切口位于血供较为丰富的安全区域、手术切口及术中剥离范围小、对切口周围软组织及血供影响少有关。但一些学者认为由于临床中较少采用经跗骨窦切口，使得该研究缺乏大量病例对照及长期的随访调查，缺少更精确地临床疗效对比及缺少同其他类型手术切口地比较，如：内侧切口、载距突切口、内外侧联合切口以及外侧横行直切口的对照研究，同时该切口显露跟骨外侧壁有限，对一些复杂型骨折及严重粉碎性骨折在技术(复位不良、内固定不牢固)上有难度。
2
跗骨窦入路在复杂型骨折中的应用
1、跗骨窦入路在SandersⅣ型骨折方面的应用：
SandersⅣ型骨折通常是指严重粉碎性跟骨骨折，经常累及超过4个关节面内的骨折，常伴有较多骨折碎片，常规治疗的方法包括关节融合术或外固定支架术。跗骨窦入路对于此类骨折缺少相关报道，这可能是由于SandersⅣ型骨折关节面粉碎较为严重，在跗骨窦切口有限地显露下复位关节面有一定难度。但Schepers认为相当一部分有经验的外科医生可以通过跗骨窦入路借助关节镜、撬拔等技术来治疗SandersⅣ型骨折，并且达到满意的手术效果。不过，由于缺少大量的病例对照及相关研究，使得这一观点充满争议。
2、跗骨窦入路在开放性骨折中的应用：
开放性跟骨骨折常不推荐一期就进行复位和固定，存在多方面的争议。2015年，Zhang等创新性的提出利用微创跗骨窦入路空心钉内固定联合负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术治疗开放性跟骨骨折的设想，并在随后的一项前瞻性研究中验证了该设想：纳入研究的3l例开放性跟骨骨折患者中 16 例采用跗骨窦入路空心钉固定，15 例采用传统钢板固定，结果显示在影像学、术后早期术后并发症及AOFAs评分方面，两种方式没有明显差异，但是空心钉组的住院时间明显少于钢板组。他们认为这与该入路极大地减轻软组织损伤，确保软组织最大限度地恢复有关，除此之外，早期切开复位内固定还可以缓解骨折畸形导致的软组织压缩，为软组织的恢复创造有利的条件。
因此，Zhang等认为跗骨窦入路空心钉内固定联合VSD技术对开放性跟骨骨折是一个有效的治疗手段，其良好的复位、坚强的内固定及较短的住院周期展现出巨大的优势。更有研究报道，复杂的跟骨骨折也能够用跗骨窦入路充分暴露视野，进而达到坚强的内固定及解剖复位的效果，且大多数患者在后期的随访中均获得良好的预后。这得归功较小范围软组织的牵拉和暴露。
六
改良跗骨窦入路的应用
随着人们对跗骨窦入路的理解及解剖学结构认识的加深，部分学者在跗骨窦入路的基础上研究出一种改良跗骨窦入路，也称为“八”字切口入路，该入路由跗骨窦切口联合跟腱旁纵切口，弥补了跗骨窦入路显露有限的缺点。William通过一项短期的临床随访指出，此种改良入路在治疗移位型跟骨骨折的疗效可取得与既往常规切口相近的结果。该“八”字切口很好地避免了传统外侧L形切口后形成的皮瓣，进而从源头上解决了术后皮瓣坏死问题，患者可早期功能锻炼，愈后好。
周颖等认为该路解决了传统跗骨窦入路对跟骨后外侧面显露不充分、骨折复位不稳定的缺点，有利于钢板的安放及固定，具有创伤小、切口并发症少的优点。但由于“八”字切口本质上仍是跗骨窦入路的扩大显露，对于严重粉碎性骨折需广泛显露的患者不是该入路的适应证，且过度的牵拉伤口仍有皮缘坏死的风险。由于改良跗骨窦入路缺少大量临床报道及应用，且随访的时间较短，使得该改良入路的研究及应用有待更进一步深入。
七
跗骨窦入路的并发症
虽然跗骨窦入路在术后切口并发症等方面有着较为明显的优势，但仍有少数研究报道关于该入路在术后出现的一些相关并发症。其中腓肠神经损伤被认为是最常见的并发症，这可能是由于术中切皮不当或牵拉过短造成，一般表现为术后足背外侧皮肤感觉障碍，此类报道相当罕见。
随着对跟骨的生物力学、病理机制及治疗效果观察的进一步研究，跗骨窦入路在跟骨骨折的治疗上取得了显著成效．受到了众多学者及专家的认可，但该项研究在临床应用仍较局限，缺少系统的临床研究，因此，跗骨窦入路在跟骨骨折的治疗上需要更多的研究与总结，为该入路的应用提供更可靠的理论依据。
参考文献（略）
本文作者：昊曼昊 蔡林 邓洲铭 孙文超 谢远龙 闰飞飞 冯帆
本文来源：中华创伤骨科杂志2017年3月第19卷第3期
