来源：选自《中华医学杂志》, 2018,98(36) : 2861-2888.
血栓栓塞性疾病是全身性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南，对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。中华医学会和中国健康促进基金会于2015年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。专家委员会在ACCP指南的基础上，结合近5年欧美系列血栓防治指南的推荐意见，对最新循证医学证据，特别是中国研究结果进行综合评估，制订了我国首部血栓性疾病防治指南。
《中国血栓性疾病防治指南》是国内第一部多学科的血栓性疾病防治指南，由心内科高润霖院士、骨科邱贵兴院士、呼吸科王辰联合发起，呼吸科钟南山院士和血液科阮长耿院士担任顾问，30余名中青年专家执笔，近30个学科百余名资深专家参与审阅、历时三载，终于发表在今年9月25日《中华医学杂志》并于10月13日第五个“世界血栓日”正式发布。中国工程院副院长王辰院士，中国工程院高润霖院士，国家卫生计生委能力建设和继续教育骨外科学专家委员会主任委员唐佩福教授等出席了该发布会。
本指南分静脉血栓性疾病、动脉血栓性疾病、心腔内血栓、其他临床情况下的血栓防治问题、血栓性疾病相关的凝血纤溶问题几大部分，限于篇幅，本文仅就与骨科相关内容进行阐述，全文敬请点击文末“原文”按钮。
静脉血栓性疾病
PTE和DVT合称为VTE，引起PTE的血栓主要来源于下肢的DVT，PTE是DVT的并发症。PTE和DVT具有相同的易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。
一、PTE
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的90%以上，通常所称肺栓塞即指PTE。
(一)诊断
建议基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略，对急性PTE进行诊断和评估。
1．疑诊：
【推荐意见】(1)推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的PTE患者【1C】。(2)疑诊PTE的患者，推荐根据是否合血流动力学障碍，采取不同的诊断策略【1C】。(3)推荐基于临床判断或应用临床可能性评分(简化的Wells评分、修订后的Geneva评分量表)联合D-二聚体筛查急性PTE【1A】。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可临床除外急性PTE；如D-二聚体检测阳性，推荐行确诊检查【1A】。临床评估高度可能的患者，推荐直接行确诊检查【1A】。
【推荐意见说明】单纯临床可能性评估为低度可能或单纯D-二聚体检测结果阴性均不能除外PTE。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床可能性评估为高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，均应进行影像学检查。
2．确诊：
【推荐意见】(1)血流动力学不稳定的PTE疑诊患者的诊断策略：如条件允许，建议完善CT肺动脉造影(CTPA)检查，以明确诊断或排除PTE【2C】。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查。如发现右心室负荷增加和(或)发现肺动脉或右心腔内血栓证据，排除其他疾病的可能性后，建议先按照PTE进行治疗，在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。建议行肢体静脉加压超声检查(CUS)，如发现DVT证据，则VTE诊断成立并可启动治疗【2C】。(2)血流动力学稳定的PTE疑诊患者的诊断策略：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】。如果存在CTPA检查相对禁忌(如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等)，建议选择核素肺通气/灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影等其他影像学确诊检查技术【2B】。
【推荐意见说明】血流动力学不稳定是指出现低血压或休克的临床情况，即体循环动脉收缩压<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或较基础值下降幅度≥40 mmHg，持续15 min以上，需除外新发的心律失常、低血容量及脓毒症等其他因素导致的血压下降。CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓塞的急、慢性，测量肺动脉及心腔内径，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值有限。
3．求因：
【推荐意见】(1)急性PTE患者，建议积极寻找相关危险因素，尤其是某些可逆的危险因素(如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等)【2C】。(2)不存在急性可逆诱发因素的患者，建议探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。(3)年龄相对较轻(<50岁)且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。(4)家族性VTE且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。
【推荐意见说明】求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE求因过程中，需探寻任何可导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性两类。部分PTE即使经充分评估仍找不到相关危险因素，通常称为特发性PTE。对这部分患者应密切随访，需注意恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等疾病的潜在可能。
4．危险分层：
【推荐意见】(1)建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，稳定者定义为非高危【2C】。(2)对血流动力学稳定的急性PTE患者，建议根据是否存在右心室功能不全(RVD)和(或)心脏生物学标志物的升高，将其区分为中高危和中低危【2B】。
【推荐意见说明】RVD的诊断标准：(1)超声检查符合下述两项指标即可诊断RVD：①右室扩张(右室舒张末期内径/左室舒张末期内径>1.0或0.9)；②右室前壁运动幅度减低(<5 mm)；③吸气时下腔静脉不萎陷；④三尖瓣反流速度增快，估测三尖瓣反流压差>30 mmHg。(2)CTPA检查符合以下条件也可诊断RVD：四腔心层面发现的右室扩张(右室舒张末期内径/左室舒张末期内径>1.0或0.9)。心脏生物学标志物包括BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白，其升高与PTE短期预后显著相关。
国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准，基于目前的循证医学证据和国内临床实际情况，其应用价值有限。
(二)治疗
1．一般支持治疗：
【推荐意见】对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2B】。
【推荐意见说明】急性DVT尽早下床活动将有助于早期机体功能康复。对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。
2．急性期抗凝治疗：
【推荐意见】(1)临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议应用胃肠外抗凝治疗，如普通肝素(UFH)、低相对分子质量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠等【2C】。(2)一旦确诊急性PTE，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。(3)急性PTE的初始抗凝治疗建议选择LMWH、UFH、磺达肝癸钠或负荷量的利伐沙班【2B】。(4)急性PTE如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24 h内重叠华法林，调节国际标准化比值(INR)目标值在2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。(5)急性PTE若选用利伐沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群酯，应先给予胃肠外抗凝药物≥5 d【1B】。
【推荐意见说明】华法林治疗，不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量。对于疑诊的急性PTE患者是否选择抗凝治疗，目前并无相关研究证据支持。若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉内泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。直接口服抗凝药(DOACs)中利伐沙班和达比加群酯已在国内获批治疗PTE。
3．抗凝疗程：
【推荐意见】(1)有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停止抗凝【2B】。(2)危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝【2C】。(3)特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。(4)特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续抗凝治疗【2B】。
【推荐意见说明】延展期抗凝药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况适当调整。常用延展期抗凝药物有华法林、LMWH，近年来DOACs也被证实可用于PTE患者的延展期抗凝。此外，口服阿司匹林有助于预防VTE复发，对于拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物者，可考虑给予阿司匹林口服进行PTE的二级预防。
4．偶然发现的PTE或亚段PTE的处理：
【推荐意见】(1)无症状偶然发现的PTE，如果存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予≥3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。(2)亚段PTE若存在相关临床症状，建议给予≥3个月抗凝治疗，应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。(3)亚段PTE无症状且无下肢近端DVT时，若VTE复发风险低，建议观察；若VTE复发风险高，建议给予≥3个月抗凝治疗，应用与急性PTE相同的方案【2C】。
【推荐意见说明】VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤(尤其是存在转移或处于化疗阶段)、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有明显症状。
5．复发性DVT与PTE抗凝治疗：
【推荐意见】(1)抗凝治疗期间若出现复发，建议积极寻找复发原因【2C】。(2)使用口服抗凝药物过程中，若出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。(3)接受长期LMWH抗凝治疗过程中，若出现VTE复发，建议适当增加LMWH的剂量【2C】。
【推荐意见说明】若在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等。排除以上因素后，当出现无法解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病。
6．急性PTE溶栓治疗：
【推荐意见】(1)急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。(2)急性中高危PTE，推荐先给予抗凝治疗并密切观察病情变化【1B】；一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。(3)急性PTE溶栓药物，建议应用组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50 mg、尿激酶(UK)2万U/kg或重组链激酶150万U 2 h外周静脉输入【2B】。(4)急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，建议首选UFH【2C】。
【推荐意见说明】临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等。对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。抗凝方案若为LMWH 2次/d，溶栓应推迟到最后一剂12 h之后；若为磺达肝癸钠1次/d，溶栓应推迟到最后一剂的24 h后。
7．急性PTE介入治疗：
【推荐意见】(1)急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备专业介入技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。(2)低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。(3)对于已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE患者，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。
【推荐意见说明】经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。
8．急性PTE手术治疗：
【推荐意见】急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。
【推荐意见说明】对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE，内科治疗效果不佳，在准备介入或手术治疗之前，需要进行积极的生命支持，必要时可尝试应用体外膜肺氧合(ECMO)。
二、DVT
(一)诊断
1．临床疑诊：
【推荐意见】(1)DVT的Wells评分：≤2分，提示DVT临床低度可能；>2分，提示DVT临床高度可能【1B】。(2)DVT临床低度可能的患者，推荐进行高敏D-二聚体检测【1B】。如D-二聚体结果阴性，可基本排除急性DVT【1B】；如D-二聚体结果阳性，推荐进一步行静脉加压超声(CUS)检查【1B】。(3)DVT临床高度可能的患者，CUS检查可作为首选的影像学检查手段【1B】，D-二聚体检测不能单独作为诊断或排除DVT的依据【1B】。(4)以下情况时，若仅单次CUS阴性，建议1周内复查CUS：①DVT临床低度可能且D-二聚体阳性【1B】；②DVT临床高度可能，无论D-二聚体阴性或阳性【2B】。(5)DVT临床高度可能，如CUS为阴性或不确定，可考虑行磁共振静脉血管成像、静脉血管造影进一步检查【2B】。
【推荐意见说明】DVT的Wells评分(表3)是最常用的临床可能性评分量表，根据患者的症状、体征和危险因素，评估罹患DVT的可能性。
表3 DVT的Wells评分
项目 |
评分 |
活动性肿瘤(近6个月内接受肿瘤治疗或目前正采取姑息疗法) |
1 |
下肢麻痹、瘫痪，或下肢石膏固定 |
1 |
4周内卧床≥3 d，或4周内大手术史 |
1 |
沿深静脉系统走行的局部压痛 |
1 |
下肢肿胀 |
1 |
胫骨结节下方10 cm处小腿腿围较对侧增加≥3 cm |
1 |
患肢可凹性水肿 |
1 |
浅静脉侧支循环(非静脉曲张) |
1 |
其他比DVT更符合的诊断 |
－2 |
注：DVT：深静脉血栓形成；如果双侧下肢均有症状以症状严重侧为准
D-二聚体的检测方法多种多样，其中高敏D-二聚体检测法的诊断敏感性优于全血法和乳胶半定量法(中等敏感度检查法)。
CUS是诊断DVT最常用的客观标准，尤其对于诊断近端DVT具有较高的特异性和敏感性，但对小腿DVT的诊断尚有一定的局限性，对于腔静脉及髂静脉DVT的评估也会受到技术和肥胖程度等因素的影响。
2．综合诊断：
【推荐意见】推荐联合Wells评分、临床表现、D-二聚体检测结果和辅助检查结果，综合地诊断和评估DVT【1A】。【推荐意见说明】DVT综合评估和诊断流程见图2。
注：DVT：深静脉血栓形成；CUS：静脉加压超声检查
▲图2 DVT综合评估和诊断流程
(二)治疗
1．急性DVT抗凝治疗起始时间：
【推荐意见】(1)临床高度怀疑急性DVT，建议立即开始抗凝治疗，无需等待检查结果【2C】。临床低度怀疑急性DVT，如获得辅助检查结果的时间在24 h内，建议根据辅助检查结果确定是否开始抗凝治疗【2C】。(2)急性DVT一旦确诊，如无抗凝禁忌，推荐立即开始抗凝治疗【1B】。(3)急性孤立性周围型DVT，如有严重症状或存在血栓进展危险因素，建议立即开始抗凝【2C】；如无严重症状及血栓进展危险因素，建议2周内复查影像学，并根据复查结果，确定是否开始抗凝【2C】。(4)急性孤立性周围型DVT，2周内连续复查影像学，如血栓无进展，不推荐常规抗凝治疗【1B】。2周内连续复查影像学，如血栓进展，但仍局限于远端静脉，建议开始抗凝治疗【2C】。急性孤立性周围型DVT，2周内连续复查影像学，如血栓进展至近端静脉，推荐开始抗凝治疗【1B】。
【推荐意见说明】抗凝开始时间主要基于血栓形成风险、出血风险及影像学检查结果的综合评估。此外，患者的全身情况(如心、肺、肝、肾功能储备)也是需要考虑的重要因素。血栓进展的危险因素包括：(1)无其他原因但D-二聚体明显升高；(2)广泛血栓，长度>5 cm，直径>7 mm或累及多支静脉；(3)血栓位置靠近近心端；(4)导致DVT的因素不可逆；(5)恶性肿瘤活动期；(6)既往有VTE病史；(7)住院患者。
2．急性DVT抗凝治疗疗程：
【推荐意见】(1)继发于可逆性危险因素(如手术、长途旅行、外伤等)的中心型DVT，推荐抗凝治疗3个月【1B】。(2)继发于可逆性危险因素的孤立性周围型DVT，一旦开始抗凝治疗，建议抗凝治疗3个月，优于短期抗凝【2C】，也优于更长时间(>3个月或延展期)抗凝【1B】。(3)特发性DVT，无论是周围型还是中心型，推荐抗凝治疗≥3个月【1B】。(4)初发、无明显诱因的中心型DVT，评估出血风险，如为中低危，建议延长抗凝治疗(>3个月)【2B】；如为高危，推荐抗凝治疗3个月【1B】。(5)复发性DVT，如出血风险低危，推荐延展期抗凝治疗，优于3个月抗凝【1B】；如出血风险中危，建议延长抗凝治疗，优于3个月抗凝【2B】。如出血风险高危，建议3个月抗凝，优于延长抗凝【2B】。(6)如诱发DVT的危险因素持续存在或不能去除，推荐在充分评估出血风险的前提下，延长抗凝时间，直到DVT的危险因素去除【1B】。(7)对于接受长期抗凝治疗的DVT患者，应定期进行风险-效益评估，以决定是否继续抗凝治疗【1C】。(8)恶性肿瘤相关的DVT，抗凝治疗≥3个月。如果肿瘤处于活动期或正在接受治疗，建议长期抗凝治疗【2B】。
【推荐意见说明】抗凝是DVT治疗的关键。据DVT复发率的不同，从最初诊断DVT开始，抗凝治疗分为3期：(1)初始期抗凝：一般指≤7 d；(2)长期抗凝：一般指7 d到最初3个月；(3)延展期抗凝：>3个月且无明确终止时间点。延展期抗凝过程中需对患者发生血栓与出血风险定期进行重新评估，以确定是否需要继续抗凝治疗。
抗凝治疗患者的出血高危因素见表4。
表4 抗凝治疗的出血高危因素
患者自身因素 |
合并症或并发症 |
治疗相关因素 |
年龄>75岁 |
恶性肿瘤 |
抗血小板治疗中 |
既往出血史 |
转移性肿瘤 |
抗凝药物控制不佳 |
既往卒中史 |
肾功能不全 |
非甾体抗炎药物使用 |
近期手术史 |
肝功能不全 |
|
频繁跌倒 |
血小板减少症 |
|
嗜酒 |
糖尿病 |
|
贫血 |
||
合并基础疾病，功能减退 |
注：出血风险评估：0个因素：低风险；1个因素：中度风险；≥2个因素：高风险
3．急性DVT初始抗凝药物选择：
【推荐意见】(1)不合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝，推荐应用利伐沙班、达比加群酯或LMWH【1C】。(2)合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝，推荐应用LMWH【1B】。
【推荐意见说明】目前DOACs中利伐沙班和达比加群酯已在国内获批治疗急性DVT。急性孤立性周围型DVT，如确定开始抗凝治疗，治疗方案的选择同急性中心型DVT。
4．急性DVT长期抗凝药物选择：
【推荐意见】(1)不合并肿瘤的DVT，建议利伐沙班或达比加群酯长期抗凝治疗，优于维生素K(VitK)抑制剂(VKA)【2B】；如不愿意或不能应用利伐沙班或达比加群酯进行长期抗凝治疗，建议应用VKA，优于LMWH【2C】。(2)合并肿瘤的DVT，建议应用LMWH长期抗凝治疗，优于VKA和利伐沙班或达比加群酯【2C】。
【推荐意见说明】上述用药推荐的主要依据：(1)降低DVT复发；(2)长期用药的出血风险；(3)长期用药方便、经济。
5．急性DVT延展期抗凝药物选择：
【推荐意见】对于接受延展期抗凝治疗的DVT，不建议在3个月后更换抗凝药物【2B】。
【推荐意见说明】如果患者病情变化、在长期或延长治疗期间个人偏好发生改变，可考虑更换抗凝药物。
6．急性DVT抗凝疗程结束后的替代治疗：
【推荐意见】(1)特发性中心型DVT，抗凝疗程结束(无需延展期抗凝或不愿继续抗凝治疗)后，如无禁忌，建议口服阿司匹林预防复发【2B】。(2)特发性中心型DVT抗凝疗程结束后，建议应用舒洛地特降低复发风险【2B】。(3)抗凝治疗终止后1个月，根据D-二聚体水平和患者性别，确定是否需进行延展期抗凝治疗【2B】。
【推荐意见说明】(1)由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于需接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。(2)终止抗凝治疗后，男性患者VTE复发的风险是女性患者的1.75倍；1个月内D-二聚体升高的患者，VTE复发的风险是D-二聚体阴性患者的2倍。对此类患者决定是否停止抗凝治疗应更加谨慎。
7．抗凝治疗期间DVT复发的治疗：
【推荐意见】(1)VKA治疗期间INR达标或DOACs(利伐沙班或达比加群酯)治疗依从性好者，若复发，建议换用LMWH治疗≥1个月【2C】。(2)LMWH治疗依从性好者，若复发，建议LMWH剂量增加1/4～1/3【2C】。
【推荐意见说明】规范化抗凝治疗后DVT复发并不常见。临床上遇到此类问题时，首先应明确是否真正存在DVT复发，其次应从治疗和患者自身两方面分析复发的具体原因，并根据具体原因选择相应的处理策略。肿瘤是导致抗凝期间VTE复发的最常见原因，对于无法解释的VTE复发，需考虑患者合并肿瘤的可能性。
8．应用肝素治疗DVT相关问题：
【推荐意见】(1)若选择LMWH或UFH作为急性DVT初始抗凝药物，且VKA作为长期抗凝药物，推荐在应用LMWH或UFH治疗第1天即开始联合应用VKA，并于INR≥2.0持续24 h以上时停用LMWH或UFH【1B】。(2)若应用UFH治疗，推荐持续静脉给药并根据活化部分凝血酶原时间(APTT)监测结果调节剂量，直至APTT延长至抗凝前的1.5～2.5倍，或达到相当于血浆UFH水平0.3～0.7 U/ml时的抗Ⅹa因子(FⅩa)活性水平【1C】。(3)每日需大剂量UFH治疗而APTT不达标时，推荐通过监测抗FⅩa的水平指导用药剂量【1B】。(4)若应用LMWH治疗急性DVT，不推荐常规进行抗FⅩa水平测定【1A】。(5)应用LMWH治疗急性DVT时，若合并严重肾功能不全(肌酐清除率<30 ml/min时，慎用LMWH)，建议LMWH减量并监测抗FⅩa活性【2C】。
【推荐意见说明】胃肠外抗凝药物，包括UFH、LMWH和磺达肝癸钠等，主要是通过增强抗凝血酶的活性发挥抗凝作用。目前在临床实践中应用最多的是LMWH，UFH也是常用的药物之一，阿加曲班更适用于肝素诱导的血小板减少症(HIT)或可疑HIT患者。
UFH静脉泵入是DVT初始治疗方法之一。UFH治疗窗窄，临床最常通过监测APTT确保最佳疗效和安全(表5)。因出血风险较高，不推荐反复间断静脉推注UFH。2次/d皮下注射可作为静脉推注UFH的替代方法，只要起始剂量足够且调整剂量使APTT水平达到治疗范围，皮下注射在确保安全同时可达与静脉推注一样的疗效。
表5 静脉泵入UFH时APTT的监测与药物调整
APTT监测 |
初始剂量及调整剂量 |
下次APTT测定的间隔时间(h) |
治疗前检测基础值 |
初始剂量：80 U/kg静脉注射，继以18 U·kg－1·h－1静脉滴注 |
4～6 |
<35 s(<1.2倍正常值) |
予80 U/kg静脉注射，继以静脉滴注剂量增加4 U·kg－1·h－1 |
6 |
35～45 s(1.2～1.5倍正常值) |
予40 U/kg静脉注射，继以静脉滴注剂量增加2 U·kg－1·h－1 |
6 |
46～70 s(1.5～2.3倍正常值) |
无需调整剂量 |
6 |
71～90 s(2.3～3.0倍正常值) |
静脉滴注剂量减少2 U·kg－1·h－1 |
6 |
>90 s(>3倍正常值) |
停药1 h，继以静脉滴注剂量减少3 U·kg－1·h－1，恢复静脉滴注 |
6 |
注：UFH：普通肝素；APTT：活化部分凝血活酶时间
LMWH与UFH相比，对FⅩa抑制作用更强，生物利用度更高，半衰期更长，发生HIT概率更低。二者均可采用皮下注射方式，按体重给药，多数患者无需监测。在某些情况下(如严重肾功能不全或妊娠时)需测定血浆抗FⅩa水平以调整剂量。常见LMWH基本采用皮下注射方式给药，剂量如下：依诺肝素1 mg/kg，2次/d；那屈肝素0.1 ml/10 kg，2次/d；达肝素若按100 U/kg，2次/d，若按200 U/kg，则1次/d。
9．应用VKA治疗DVT相关问题：
【推荐意见】(1)接受华法林治疗者，推荐INR维持在2.0～3.0【1B】；高龄患者INR范围可下调至1.8～2.5【2C】。(2)接受华法林治疗者，建议初始剂量为2.5～5 mg/d；>75岁及存在高危出血风险者初始剂量可进一步减低【2B】。(3)设定华法林初始剂量时，不推荐常规进行药物遗传学检测【1B】。(4)应用UFH、LMWH或磺达肝癸钠桥接华法林治疗时，推荐直到INR目标值连续24 h维持在2.0～3.0方可停用华法林以外的抗凝药物【1B】。(5)长期使用华法林者，每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR稳定情况，每周监测1次或更少。对于INR持续稳定者，建议将检测频率延长到最多12周1次【2B】。(6)对于应用华法林治疗、前期INR已经稳定者，若偶尔一次INR测定超出治疗范围≤0.5以内(包括增高或降低)，建议继续维持目前剂量，并在1～2周内复查，不建议常规应用肝素桥接治疗【2C】。(7)INR在4.5～10，若无出血征象，不建议常规应用VitK【2B】。若INR>10，无出血征象，建议口服VitK【2C】。如果出现大出血，建议应用Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩剂并联合应用5～10 mg VitK，而非单独应用凝血因子【2C】。(8)华法林治疗期间不建议常规补充VitK【2C】。建议避免同时应用非甾体类抗炎药物，包括环氧化物酶-2-选择性非甾体类抗炎药物【2C】。
【推荐意见说明】应用华法林期间应尽量避免同时应用抗血小板药物。除非在某些特殊情况下，如机械瓣膜置换、ACS、或是近期进行过冠状动脉支架置入或冠状动脉旁路移植术(CABG)等，联合应用抗血小板药物收益明确，或者收益相对大于出血风险。
10．DVT血栓清除治疗：
【推荐意见】(1)对于急性下肢中心型DVT或急性上肢近心端DVT，建议单纯抗凝治疗，优于系统性溶栓【2C】，优于常规导管介入溶栓(CDT)【2C】；对于急性中心型或混合型DVT，如全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小时，建议选用CDT而非单纯抗凝治疗【2C】。(2)已进行CDT治疗的DVT，长期抗凝治疗强度和疗程等同于未行CDT治疗的患者【1C】。(3)对于初次发生急性髂股静脉血栓、发病≤14 d、既往运动能力好，预期生存期长的患者，经皮机械性血栓清除可作为早期血栓清除的一线治疗手段【2C】。(4)血栓清除后，若髂静脉狭窄率>50%，建议首选球囊扩张和(或)支架植入术，必要时外科手术解除梗阻【2C】。
【推荐意见说明】(1)CDT具有一定的优势，能够提高血栓溶解率，降低血栓后综合征(PTS)的发生率。(2)相较于抗凝治疗，CDT增加了出血风险，不作为常规治疗方式；但以下患者可考虑选择CDT治疗：①近端DVT，症状<14 d、一般情况良好、预期生存期≥1年，出血风险低的患者；②有机会接受CDT治疗的患者；③注重预防PTS，对生活质量要求高的患者；④对溶栓治疗的复杂性、高费用及高出血风险有较高接收度的患者。(3)新型经皮机械性血栓清除装置可有效清除血栓，可作为早期血栓清除的一线治疗。对于出血风险小的患者，可与CDT联合应用。由于该项操作对医师及设备的要求较高，因此经验不足的医师或中心应该慎重。
11．急性DVT的住院或家庭治疗选择：
【推荐意见】急性DVT，情况允许时，推荐家庭治疗优于住院治疗【1C】。
【推荐意见说明】由于DOACs和LMWH的应用，大多数急性DVT患者可在院外接受抗凝治疗。需住院治疗的情况包括：(1)近期(≤7 d)手术史；(2)心肺功能不稳定；(3)静脉阻塞症状严重；(4)高危PTE(体循环收缩压<90 mmHg，或收缩压下降>40 mmHg，持续15 min，排除其他因素)；(5)血小板减少症(血小板计数<50×109/L)；(6)肝功能不全(INR≥1.5)或肾功能不全；(7)其他内科或外科情况需要住院治疗；(8)患者依从性差；(9)地域远、电话联系不便、家庭医疗条件差等。
12．急性DVT患者的早期活动：
【推荐意见】急性DVT患者在充分抗凝治疗的前提下，建议早期下地活动，除非患者有严重的肢体肿痛症状【2C】。
【推荐意见说明】急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活动，不会增加PTE的发生率，同时可降低PTS发生率。
13．慢性DVT的治疗：
【推荐意见】(1)DVT发生后2年内，建议每天穿踝压30～40 mmHg的2级压力弹力袜(GCS)【2C】。(2)PTS导致下肢轻度水肿时，建议使用2级GCS。大多数患者可选择膝长型或腿长型GCS，大腿明显肿胀者应选择腿长型GCS【2B】。(3)PTS导致下肢严重水肿时，建议使用间歇充气加压泵(IPC)治疗【2B】。(4)顽固持久的下肢静脉溃疡，建议在局部护理和压力治疗的基础上，使用舒洛地特、七叶皂甙类或黄酮类药物进行治疗【2B】。(5)髂腔静脉/髂股静脉阻塞合并溃疡的PTS，无论是否存在反流性疾病、溃疡是否已经愈合，均建议球囊扩张配合支架重建血运，促进溃疡愈合并预防复发【2B】。
【推荐意见说明】对于慢性期患者，治疗目的在于预防复发，减少和控制慢性静脉高压及PTS的相关问题。
14．腔静脉滤器的使用：
【推荐意见】(1)急性下肢DVT，充分抗凝治疗前提下，不推荐常规放置下腔静脉滤器【1B】。(2)急性下肢近端DVT，如存在抗凝禁忌，推荐放置下腔静脉滤器【1B】。(3)急性下肢近端DVT和PTE，在放置下腔静脉滤器后，若出血风险降低，建议常规进行抗凝治疗【2B】。(4)如需放置下腔静脉滤器，建议应用可回收型滤器，优于永久型滤器【2B】。
【推荐意见说明】下腔静脉滤器的主要作用是减少致死性PTE事件的发生。对于存在抗凝禁忌，或规范化抗凝治疗后血栓复发或蔓延的患者，或急性PTE后续状况不佳者(如高危PTE或慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者)，预防性下腔静脉滤器置入可作为一种选择。原则上，可回收滤器优于永久型滤器；但若可回收滤器因各种原因未及时取出，其风险要高于永久型滤器。对于某些特殊患者(如高龄、恶性肿瘤患者)，仍可选择永久型下腔静脉滤器。
15．中心静脉置管相关性DVT的治疗：
【推荐意见】(1)若中心静脉导管仍通畅且有必要使用的，可不必拔除导管【2C】。(2)若中心静脉导管已拔除，建议抗凝疗程为3个月，无论是肿瘤患者【2C】还是非肿瘤患者【1B】。(3)若中心静脉导管尚未拔出，即使抗凝已经3个月，建议继续抗凝，直到导管拔除【2C】。
16．内脏DVT的治疗：
【推荐意见】(1)对于急性内脏DVT，抗凝治疗开始的时间、疗程和药物选择原则等同于其他急性DVT【2B】。(2)对于急性内脏DVT，不常规推荐溶栓治疗，除非患者合并肠系膜静脉血栓形成，面临肠坏死风险且抗凝治疗无效时，方可考虑溶栓【2B】。(3)合并活动性出血的急性内脏DVT，在成功处理出血部位且患者一般情况稳定时，可考虑开始抗凝治疗【2C】。(4)偶然发现的内脏DVT，不推荐常规抗凝治疗【2C】；但如患者合并VTE复发的危险因素且出血风险小，建议给予抗凝治疗【2B】。
17．脑静脉血栓形成(CVT)的治疗：
【推荐意见】(1)有症状的CVT，无论有无出血性静脉梗死，均推荐皮下注射LMWH或静脉使用UFH进行初始抗凝治疗【1B】。(2)CVT初始抗凝，推荐使用LMWH或UFH，之后桥接为华法林【1B】。如CVT病因明确，使用华法林3个月；如CVT病因不明，使用华法林3～12个月；如为复发性CVT，建议使用华法林终生抗凝【2C】。(3)经足量抗凝治疗无效的重症CVT，建议在严密监护下实施局部静脉溶栓治疗【2C】。(4)抗凝治疗疗效不佳或进行性加重的CVT患者，建议使用机械取栓【2C】。
18．急性浅静脉血栓形成的治疗：
【推荐意见】(1)如下肢自发性浅静脉血栓形成>5 cm，建议预防剂量抗凝治疗≥45 d【2B】。(2)静脉输液所致的症状性血栓性浅静脉炎，建议口服双氯芬酸钠或其他非甾体类抗炎剂、局部外用双氯芬酸钠软膏或肝素软膏，直至症状消退或应用≥2周【2B】。不推荐进行全身抗凝【1C】。
【推荐意见说明】预防剂量抗凝治疗对于自发性浅静脉炎是有效的，如果存在对于抗凝费用及抗凝方便性等方面的顾虑，并能在一定程度上接受VTE发生风险的患者，可以考虑适当减少抗凝剂量。而对于静脉输液所致的血栓性浅静脉炎，抗凝并不作为首选方式。
三、VTE的预防（骨科手术围手术期预防）
1．术中预防VTE的措施：
【推荐意见】(1)建议首选IPC进行术中VTE预防，其次是GCS，优于不做预防【2C】。(2)不推荐腔静脉滤器作为术中初级预防措施【1C】。
2．关节置换手术：
【推荐意见】(1)全髋关节置换(THA)或全膝关节置换(TKA)患者，推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、阿哌沙班、利伐沙班、低剂量普通肝素(LDUH)、VKA、阿司匹林等药物进行预防，优于不预防【1B】。(2)应用LMWH进行VTE预防时，推荐于手术前后12 h以外使用，不推荐手术前后4 h内使用【1B】。(3)推荐药物预防或机械预防≥10～14 d，THA患者延长至术后28～35 d，TKA患者则根据具体情况决定是否延长【1B】。(4)建议住院期间机械预防及药物预防联合应用【2B】。对于不配合或拒绝接受药物注射及使用IPC的患者，建议使用DOACs【2B】。
3．髋部骨折手术：
【推荐意见】(1)对于髋部骨折患者，推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素(LDUH)预防VTE【1B】。(2)建议在术前即开始进行VTE预防【2B】，不推荐手术前后4 h内应用抗凝药物【1B】。(3)推荐药物预防或机械预防应用10～14 d，建议延长至术后28～35 d【1B】。(4)建议在住院期间联合应用机械预防与药物预防【2C】。对出血风险较高的患者，建议使用机械预防【2C】。
4．骨盆髋臼骨折手术：
【推荐意见】对于骨盆髋臼骨折患者，建议在确认血液动力学稳定后或伤后24 h内，早期开始药物预防，可使用LMWH。有限的证据支持药物预防可酌情持续至术后12周【2C】。
【推荐意见说明】血液动力学不稳定的患者禁用药物抗凝，但可选择机械预防。
5．下肢单发骨折或损伤手术：
【推荐意见】对于单纯性下肢外伤而需要下肢制动的患者，推荐使用药物预防【1A】。
【推荐意见说明】本条推荐不包括下肢骨折术后无需制动的患者。
6．其他骨科手术：
【推荐意见】对于行关节镜手术患者，不推荐常规进行VTE预防【1B】；对VTE高风险患者，建议药物预防【2B】。
【推荐意见说明】对于脊柱手术及骨肿瘤手术患者，因目前临床研究证据不充分，尚无对该人群VTE预防的推荐意见。但临床仍需重视这部分患者，如果存在着较高的VTE风险，医师可根据实际情况进行个体化预防。
7．脊柱手术：
【推荐意见】(1)脊柱手术患者，建议机械预防(首选IPC)【2C】，或应用LDUH【2C】或LMWH【2C】。(2)存在VTE高风险的患者(包括恶性肿瘤，或前后联合切口手术)，建议在出血风险降低后，在机械预防的基础上进行药物预防【2C】。
8．严重创伤及手术：
颅脑损伤、急性脊髓损伤、因创伤行脊柱手术。
【推荐意见】(1)严重创伤者，建议应用LDUH、LMWH进行药物预防【2C】或进行机械预防(首选IPC)【2C】。(2)存在VTE高度风险的严重创伤患者，如无下肢损伤所致相关禁忌，建议在药物预防基础上联合机械预防【2C】。(3)存在应用LMWH及LDUH禁忌证的严重创伤，如无下肢损伤所致相关机械预防的禁忌，建议进行机械预防(首选IPC)【2C】。当出血风险降低，建议加用LMWH或LDUH药物预防【2C】。(4)严重创伤者不建议在VTE一级预防中应用下腔静脉滤器【2C】，不建议定期进行静脉CUS筛查VTE【2C】。
