接诊骨质疏松患者时，你是否常遇到这样的纠结：同样骨密度下降，有的患者用双膦酸盐就有效，有的却得先上特立帕肽？明明初始用了抗骨吸收药，复查却发现骨量仍掉、甚至新增骨折，该何时换成促骨形成药？  

• 抗骨吸收药物与促骨形成药物的选择及用药顺序，并非 “固定先后”，而是基于患者的病情严重程度、骨折风险分层、治疗目标及个体耐受性，遵循 “分层治疗、个体化决策” 原则。

• 今天结合临床，从药物核心区别、选择依据、用药顺序策略三方面详细说明，拆解这两类药物的选择逻辑，帮你快速理清不同患者的用药优先级，避免陷入“一刀切”的误区。

一、先明确：两类药物的核心区别（作用机制是选择的基础）

二、选择的核心依据：先做 “风险分层”，再定 “药物类型”

• 骨密度 T 值：-2.5 ≤ T 值 < -1.0（骨量减少或轻度骨质疏松），且无脆性骨折史；
• FRAX 评分：未来 10 年主要骨质疏松性骨折风险＜20%，髋部骨折风险＜3%；
• 无高风险因素（如长期用糖皮质激素、多发性椎体压缩性骨折、严重骨痛）。

• 已发生脆性骨折（尤其是椎体压缩性骨折、髋部骨折，或多次骨折）；
• 骨密度 T 值 ≤ -3.0（重度骨质疏松），即使无骨折史；
• FRAX 评分：未来 10 年主要骨折风险≥20%，或髋部骨折风险≥3%；
• 抗骨吸收药物治疗失败（如用药 1 年骨密度仍下降、或发生新骨折）；
• 特殊人群（如长期大剂量用糖皮质激素导致的 “类固醇性骨质疏松”，且伴高骨折风险）。

三、用药顺序策略：初始治疗→序贯治疗，而非“固定先后”

• 举例：65 岁女性，初始 T 值 - 2.6（中危），用阿仑膦酸钠 3 年，复查 T 值 - 3.1 且出现 1 处椎体微骨折→换用特立帕肽治疗 2 年，骨量提升后再换抗骨吸收药物维持。

• 具体流程：① 先用促骨形成药物（如特立帕肽）治疗 2 年，骨密度显著提升、骨折风险降低后；② 立即换用抗骨吸收药物（如地舒单抗或唑来膦酸），长期维持（通常 5-10 年），防止停药后骨量快速下降（特立帕肽停药后 1 年内，骨量可能回退至治疗前水平）。

• 举例：70 岁男性，有 1 次髋部骨折史，T 值 - 3.5（极高危）→先特立帕肽治疗 2 年（椎体骨密度提升 12%）→换用地舒单抗每 6 个月注射 1 次，维持骨量。

• 若中低危患者用抗骨吸收药物（如地舒单抗）治疗 5 年，骨密度稳定、无骨折，可在医生评估后 “药物假期”（停药观察，每 6 个月复查骨密度），无需换用促骨形成药物；
• 若高危患者用促骨形成药物 2 年后，因不耐受（如注射部位反应、高钙血症）无法换用抗骨吸收药物，可在医生指导下短期用雷洛昔芬（选择性雌激素受体调节剂，适合绝经后女性）过渡。

四、关键提醒：用药前必须做好 “基础治疗”

• 每日钙摄入量：800-1200mg（优先通过饮食，如牛奶、豆制品；不足时补充钙剂）；

• 每日维生素 D 摄入量：800-1000IU（可通过晒太阳、食物，或补充剂，需定期监测血 25 - 羟维生素 D 水平，目标≥75nmol/L）。

• 先通过骨密度、骨折史、FRAX 评分分风险等级；
• 中低危→初始用抗骨吸收药物（预防流失）；
• 高危→初始用促骨形成药物（快速造骨），2 年后换抗骨吸收药物（维持）；
• 治疗中根据“疗效、安全性” 调整，核心是 “个体化、分层治疗”。