1.手术入路
前方入路
肱骨干近端骨折可通过前外侧入路进行钢板固定。
此入路是三角肌胸大肌入路的远端延伸，也可用于肱骨上1/3和中1/3的骨折。置患者于仰卧位或沙滩椅位，最好有可透视的侧方手术台放置患肢。在切口远端，可劈开部分肱肌，利用肱肌外侧肌纤维作为屏障保护桡神经。
前方延展入路
a 手术切口起于喙突，沿三角肌胸大肌间隙走行至三角肌止点处。该入路可沿肱二头肌外侧缘向远端延伸。
b 向远端延长切口时，劈开肱肌(肱肌外1/3由桡神经支配，内2/3由肌皮神经支配)显露肱骨远端前面。存在两处神经损伤风险:桡神经远端穿出肌间隔处，肌皮神经从肱二头肌和肱桡肌之间穿出。
桡神经穿出外侧肌间隔后可能非常靠近钢板末端，术中一定要注意避免将桡神经卡压在钢板下方。如术者选择直视下显露和保护桡神经，分离和牵拉过程中一定要轻柔操作，以免造成神经麻痹。
后方入路
后方人路是肱骨干远侧1/3骨折最常用的手术人路。
肱骨干远侧 1/3 骨折的后方入路。
a 手术切口起于尺骨鹰嘴尖端沿上臂后正中向近端笔直延伸。
b 在肱三头肌长头(1)和外侧头(2)之间钝性分离，远端腱性部分锐性分离。肱深动脉(3)与桡神经(4)在桡神经沟内伴行，也有损伤风险。必须辨识出桡神经并追踪它直至进入外侧肌间隔(5)。尺神经(6)一般不会出现在术野中，但如果在切口远端向内侧牵拉时不谨慎，也会有损伤风险。
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a 肱骨干远侧简单斜行骨折(12A2)。
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b-c 后方人路达肱骨干远侧1/3。切开复位8孔锁定加压钢板内固定达到绝对稳定。2枚拉力螺钉经钢板固定。在这些骨折，骨折远侧不可能置人4枚螺钉，因为钢板会撞击鹰嘴窝限制肘关节伸直。头锁定螺钉为远侧钢板固定提供额外的角稳定 。 这种固定必须仔细计划，螺钉置人顺序如图所示(1-6)。
逆行髓内钉置人:患者俯卧于手术台，患侧上臂置于侧方可透视手术台上。近端交锁用影像增强器在两个平面都能看到肱骨头和近端肱骨干。
侧卧位时，以软枕或气垫维持患者体位。术中获得两个平面完整的透视图像非常重要，透视过程中最好不要移动患肢。患者俯卧位更有利于术中透视。后方人路的关键是桡神经的定位，小心纵行劈开肱三头肌后，通过轻柔的钝性分离和触摸辨识桡神经。
微创钢板接骨术
粉碎性肱骨干骨折应考虑微创途径钢板固定一般采用近侧和远侧两个切口。远侧的切口通常位于前方，纵行劈开肱肌并避开穿过外侧肌间隔的桡神经。当钢板沿肱骨干外侧往下插入时，远侧切口更偏向外侧，必须倍加谨慎，以免损伤桡神经。无论采用前方还是外侧切口，一定要保证足够长度使术者能确认桡神经(外侧)、正中神经与肱动脉(内侧)安全。近侧切口位于前方时，钢板放置在肱骨的前侧;近侧切口位于外侧时，接骨板可以放置在肱骨外侧面，也可将钢板远端扭转置于肱骨远侧的前方。微创钢板接骨技术具有一定挑战性，有利于减少软组织损伤，但并非没有风险。
a 肱骨干粉碎楔形骨折。
b 上臂远近侧分别做切口，在肱肌下方插人钢板，复位，以外固定架临时维持。
c-d 术中复位情况。
e-f 术后6个月复查X线片显示骨痂形成，骨折愈合。
内侧入路
内侧入路并不常用，但对于后方和前外侧软组织条件不佳或伴有血管损伤的患者来说是个可选方案，也被推荐用于肥胖、骨折不愈合或采用双钢板固定的患者。术中需将尺神经拉向后方，正中神经和血管组织拉向前方予以保护。
髓内钉固定技术
顺行髓内钉置人一般采用仰卧位或胸部抬高约30°的半坐位/沙滩椅位。采用前外侧劈开三角肌的小切口显露，从肩峰前外侧角开始向远端延伸约3cm。
经三角肌入路顺行置入髓内钉。采用仰卧位或胸部抬高约30'的半坐位。将肩峰前方的三角肌纤维纵行劈开后显露肱骨头和大结节。最理想的进针点位于大结节内侧的内沟。
可能需要从肩峰前方止点处剥离三角肌前部纤维(术毕缝合修复)，显露肩袖组织，沿其纤维方向纵行切开。将劈开的冈上肌腱向两侧拉开，即可见肱骨头软骨面。在髓内钉插入的过程中，整个肱骨均要求良好的透视。
逆行髓内钉置人时一般采用俯卧位。在肱骨下段，从尺骨鹰嘴尖部向近端延伸做长约8cm的纵行切口。纵行劈开三角肌显露肱骨髁上背侧区域骨皮质。
从上后方尺骨鹰嘴尖开始向近端延伸做长约8cm的皮肤切口。纵行劈开三角肌，显露肱骨远端背侧呈三角形的骨面，关节囊不切开。进针点位于此三角形的中心。为便于髓内钉顺利插入髓腔，远端开口必须倾斜 30'目足够大。以 3.2mm 钻头垂直此三角形的骨面分别钻3个孔(a)，然后以4.5 mm钻头扩孔，以 8.5 mm 磨钻将进针点扩大到宽10 mm、长 20 mm(b)的骨槽。扩孔时，钻轴线的角度逐渐减小直到几乎与髓腔平行，然后插入髓内钉(c)。
进针点位于鹰嘴窝近侧缘。必须仔细辨识进针点，先以3.2mm钻头开口，接着以 4.5mm 钻头扩孔，再以钻小心扩大人口，避免髓内钉使肱骨远端屈曲造成髁上骨折。医源性屈曲型横行肱骨髁上骨折是逆行髓内钉实实在在的风险，无论如何都应当避免暴力插钉或锤击进钉。
2.骨折复位
用钢板进行内固定时，对骨折复位要尽可能减少软组织损伤。轻柔牵引可恢复肱骨的长度、对线和旋转。对于斜行或螺旋骨折，可使用点式复位钳或环扎钢丝来维持复位。横行骨折通过钢板常可获得良好复位。骨膜外放置钢板以保护骨膜血供。对于粉碎骨折，临时外固定支架是帮助取得和维持复位的工具。也可采用微创技术复位，但要求术者必须具备良好的解剖学知识且熟知神经血管结构，如桡神经损伤的风险。闭合置入髓内钉时，在透视影像辅助下，通过髓内钉或导针来复位骨折端。
3.固定
钢板
为了让钢板获得充分的固定效果，骨折两端螺钉应固定6~8层皮质(通常是3~4个孔)。只要有可能，骨折断端间应争取加压固定，可使用拉力螺钉技术(最好通过钢板固定)，也可通过钢板上的动力加压孔或预加压装置进行轴向加压。
无论使用钢板还是螺钉固定都要避免剥离骨膜。
直视下检查桡神经，确保其不被钢板的末端卡压。
髓内钉
髓内钉插入时不得使用暴力，整个过程应在透视监控下进行。如果在插钉过程中遇到明显阻力有三种处理方式:扩大人口、使用髓腔钻扩大髓腔选择直径更小的髓内钉。骨折复位后，轻轻地旋转调整，手推髓内钉通过骨折间隙，避免使用锤击。近端和远端锁定有多种组合可选，建议近端和远端均行双重锁定以增强髓内钉稳定性。对于横行骨折和短斜行骨折可以通过加压装置进行加压并增强旋转稳定性，但不适用于纵向不稳定的骨折。
外固定支架
单边、半针外固定支架可为骨折提供足够的稳定。
外固定支架。
a 闭合性粉碎肱骨干骨折(12C3)。
b-c 单边外固定架。最远端的Schanz针置于鹰嘴窝远端。
d 术后1年随访，骨折完全愈合。
由于血管和神经走行多变，建议行有限切开置人固定针。行小切口，钝性分离至骨面，切口内置人导向器保护神经。
4.挑战
肱骨骨折保守治疗后通常都能达到骨愈合。然而，部分患者仍有较高的延迟愈合或不愈合风险，需要考虑手术治疗。患有骨质疏松的肥胖女性肱骨干骨折患者的内固定和愈合往往会出现问题。对于桡神经，应当在首次评估、闭合复位时以及手术中反复仔细检查。
5.术后处理
伤口完全愈合之前，通过辅助下的主动锻炼，逐渐增加肩、肘关节活动度。随后开始主动锻炼肱骨有稳定的固定，患者就可安全地移动患肢，甚至可以进行抗阻力训练。
髓内钉固定后可立即开始肩、肘关节锻炼，但应尽可能减少对抗阻力的旋转运动。肱骨钢板或髓内钉固定术后，在安全环境下，患者可以自由使用助行器。
