图1 股骨颈骨折X线表现

髋关节解剖

髋关节是一个球窝关节，由股骨头与骨盆的髋臼形成。这个关节允许广泛的运动，包括屈曲、伸展、外展、内收和旋转。股骨颈是股骨的关键部分，连接股骨头和股骨干。这个区域容易骨折，特别是在老年人口由于骨质疏松症中更常见。髂股、耻股和坐股韧带稳定髋关节。这些纤维结构维持髋关节的稳定并防止脱位。

根据解剖位置，可将股骨颈骨折与髋部囊外骨折类型区分开。区分这些损伤是至关重要的。因为囊内骨折的愈合潜力有限，由于它们缺乏血管丰富的骨膜层，仅依赖营养贫乏的滑液来维持其结构和代谢需求。髋关节囊在前方附着于转子间线，后方附着于髂嵴。理论上，在股骨颈囊内骨折的情况下保留髋关节囊可能会因为关节腔内压力升高而危及股骨头的血液供应。先前的研究已经证明了压迫效果可能会危及股骨头的血供。

图2 股骨近端骨折的解剖位置划分

图3.髋部骨折的分类

股骨头的血液供应具有复杂而微妙的架构，股骨头的血管是复杂且不稳定的结构，使它特别容易受到骨折时灌注受损。股骨头的血液供应来自3个主要来源。①股深动脉，它分支为旋股内侧动脉（MFCA）和旋股外侧动脉（LFCA）。MFCA通过骺外侧动脉构成股骨头的主要供血血管。LFCA供应股骨头的前部和下部。旋动脉分支的支持带血管也为股骨头供血。②股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部，这是儿童患者的主要动脉供血者，在成年患者中失去重要性。③来自股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。除了可能危及股骨头血流的压迫效果外，股骨颈骨折患者还可能因逆行血流和支持带血管损伤而发展为股骨头缺血性（AVN）。

这些血管障碍增加了骨折不愈合和AVN的风险。实证研究表明，血管损伤的程度与骨折移位的程度之间存在正相关。第一，机械破坏由骨折本身形成的支持带血管受损初级血管供应。第二，任何由此产生的旋转(特别是外翻)移位的骨折中断辅助由圆韧带介导的血流。最后，囊内压力产生了填塞效应，从而进一步收缩血管灌注。日积月累,这些血管障碍增加了骨折不愈合的风险，使股骨头易发生骨坏死。

髋关节由股神经、闭孔神经和坐骨神经的分支提供神经支配。这些神经为关节提供感觉，并为周围肌肉提供运动功能。

老年人的囊内股骨颈移位骨折通常通过髋关节重建手术进行治疗。股骨头和颈被重建假体所取代。这些手术通常包括半髋关节置换或全髋关节置换（THA）。未移位的骨折可以通过使用空心螺钉固定进行管理。

相比之下，囊外骨折很少危及股骨头和颈的动脉循环。因此，可以使用更广泛的手术内固定技术来治疗这些损伤。在囊外骨折后，股骨头骨坏死（AVN）非常罕见。

手术目标包括缓解疼痛、恢复活动能力和功能以及促进骨折愈合。

1.股骨颈骨折非手术治疗适应症

由于并发症发生率高得不可接受，在股骨颈骨折中很少可以采取非手术治疗。非手术治疗仅适用于有显著医疗合并症的无法行走患者。主要管理目标是减轻疼痛和逐渐活动。

患者在行走时通常会感受到疼痛，在受伤后的最初阶段，疼痛管理和固定是非常重要的。在受伤几周后，可以在骨痂形成后尝试活动。与非手术治疗相关的风险包括增加的肺功能障碍、肺炎、尿路感染、压疮（例如骶部褥疮）、深静脉血栓形成（DVT）和静脉血栓栓塞（VTE）的风险，这些风险来自卧床或制动。

2.股骨颈骨折手术治疗适应症及如何选择

股骨颈骨折由于其发生AVN和不愈合的倾向而构成重大挑战。外科干预复位骨折块，稳定骨折部位并促进最佳愈合。下面讨论了不同的股骨颈骨折手术及其适应症。

（1）半髋关节置换和全髋关节置换

对于移位的囊内股骨颈骨折，建议进行半髋关节置换，特别是对于活动水平低的老年患者。对于具有完整行走功能或髋痛和退行性关节炎证据的患者，更倾向于全髋关节置换（THA）。尽管THA与股骨颈骨折相关的髋关节脱位风险更高，但假体设计不断在进步和手术技术取得进展。对于活跃老年股骨颈骨折患者，在THA期间使用双动杯可以降低脱位率并改善功能结果，与半髋关节置换相比，不会增加死亡率或发病率。

对于因系统性感染或严重神经功能障碍而不适合半髋关节置换的患者，Girdlestone切除关节成形术（GRA）可能是一个选项，GRA涉及切除股骨头和颈部，不进行替换，仅留下股骨近端和髋臼之间的原始关节。然而，德国的一项回顾性研究报告称，与匹配的患者组相比，股骨颈骨折后半髋关节置换术的患者具有更高的生存率和更好的功能结果。因此，建议有选择地使用GRA治疗股骨颈骨折。

（2）空心螺钉固定

空心螺钉固定适用于老年患者中的未移位囊内股骨颈骨折和年轻人中具有良好骨质的移位骨折。该技术包括以倒三角形或菱形配置分别插入3个或4个空心螺钉。使用3个和4个螺钉的程序之间的结果差异并不显著。然而，文献表明，与仅使用2个空心螺钉的技术相比，倒三角形固定的结果更好。最近，已经描述了双平面双重支撑螺钉固定方法用于股骨颈骨折。

在瑞典75岁及以上的患者中，一项回顾性研究报告称，在发生未移位股骨颈骨折后1年的无再次手术生存率，无论是进行内固定还是关节置换，都是相似的。然而，内固定后再手术更常见，而关节置换后早期死亡发生率更高。

应预先计划部分螺纹（长或短螺纹）螺钉选择的关键使用，然后在手术开始前进行。外科医生应计划优化“按设计滞后”技术。最近，已经描述了一种用于年轻患者股骨颈骨折内固定的股骨颈系统植入物，与比其他植入物相比具有理论上的生物力学优势。

（3）滑动髋螺钉固定

滑动髋螺钉（SHS）固定结构由一个大的松质滞后螺钉组成，该螺钉从股骨外侧、近端穿过骨折部位，最终靠近股骨头中心。滞后螺钉在内嵌的金属套管内动态滑动，后者连接到随后用多个螺钉固定到近端股骨的固定板上。压缩机制是适宜的，可用于稳定的转子间髋部骨折、基本型股骨颈模式和垂直股骨颈骨折。与空心螺钉固定相比，SHS固定在具有垂直骨折模式的年轻人中更优越。

当机体重量通过骨盆和股骨头及颈部传递，然后远端传播时，可以压缩骨折。因此，SHS固定结构允许患者在术后行走时进行纵向滑动和压缩。随着滞后螺钉滑入桶内，骨折被压缩下来，进一步促进愈合。

图4 这名< 65岁的患者患外翻嵌插股骨颈骨折。采用2孔动力髋螺钉内固定联合旋转螺钉固定，术后长期随访恢复良好。

禁忌症 由于不稳定性，以下骨折模式中禁忌使用滑动髋螺钉固定结构：

①反向斜向骨折

②转子间受累

③具有大的后内侧骨块的粉碎性骨折模式，因为缺乏内侧支持

具有转子下延伸的骨折模式及对于有活动性髋关节感染的患者，禁忌进行半髋关节置换和全髋关节置换（THA）。

术后必须进行常规实验室检查，包括血常规、血生化。且必须在术后不同时间间隔检查，频率取决于患者的整体状况。根据骨科医生的评估需要，常规行术后X线检查。关节置换术后X线片可确保关节复位并处于理想位置。根据规定开始术后使用抗生素和DVT预防。

在理疗师的指导下，根据疼痛允许的情况下进行完全负重，对于涉及空心螺钉和用髓内钉治疗的粉碎性骨折的病例，采用部分负重。根据手术医生的评估安排后续康复计划。

接受股骨颈骨折手术的患者通常存在合并症，这使他们发生并发症的风险很高。这些可能的并发症必须向患者解释，以帮助他们做出关于治疗计划的知情决定。可能的手术并发症包括以下内容：

1.感染：高达20%的病例可能发生败血症，可能由表浅或深部感染引起。血肿的存在增加了这一风险。为了预防感染发生，通常在麻醉诱导时给予抗生素，且术后给予2剂。

2.固定失败：这种并发症更有可能发生在患有骨科基础全身性疾病的患者身上，例如，类风湿性关节炎和骨质疏松症。固定失败也可能是由于手术中的技术错误。半髋关节置换术后也可能出现松动或脱位。

3.术中骨折：半髋关节置换手术本身有4.5%的术中骨折风险。这些骨折通常发生在髋关节复位期间，通常影响股骨颈或大转子。

4.DVT和VTE：由于固定、手术相关的创伤和潜在的合并症等因素，这些并发症在股骨颈骨折手术后是需要重点关注的问题。预防措施，包括药物预防和机械干预，对于降低接受股骨颈骨折手术的患者发生DVT及其可能后果的风险至关重要。

5.脂肪栓塞：当压力水泥柄和钉钉时，可能出现这种状况。在加压或髋关节复位后可能注意到低氧血症。充分的股骨髓内腔冲洗和干燥可以降低风险。

6.下肢长度不一：任何股骨颈骨折手术都可能出现这种情况。如果有问题，轻微的差异可以通过鞋垫来处理。

7.骨折不愈合：患者在固定后大约12个月可能会出现腹股沟或臀部疼痛。疼痛在髋关节伸展或负重时加剧。不愈合被认为发生在多达25%的移位骨折和5%的未移位骨折中。治疗方法是在老年人中进行全髋关节置换，或在年轻人中进行股骨近端截骨术。这种情况在SHS和空心螺钉固定后比其他技术更常见。

8.脱位：这种并发症通常与半髋关节置换术有关。与因其他情况（例如骨关节炎和髋关节发育不良）接受选择性、初次THA手术的患者相比，因股骨颈骨折接受THA的患者通常表现出更高的术后脱位率。

9. AVN：这种情况可能发生在多达10%的未移位骨折和30%至45%的移位骨折中。患者通常表现为腹股沟疼痛。X光片上可能出现硬化迹象。治疗通常涉及转换为THA，但也可以考虑在年轻患者中进行截骨术或核心减压等替代方案。

10.畸形愈合：这种并发症的发生率在5%到30%之间。空心螺钉固定后的内翻不良复位与固定失败相关。

11.死亡：在股骨颈骨折后的第一年，老年人的死亡率约为30%。

通过充分的术前准备、细致的手术技巧和积极的术后护理，许多这些手术并发症可以得到减轻或有效治疗。多学科医疗团队之间的合作、患者教育以及遵守循证协议对于最小化并发症的发生和优化患者结果至关重要。

1.双极与单极半髋关节置换

关于使用双极或单极植入物存在争议。在双极植入物中，股骨头被髋臼壳内的聚乙烯衬里包围，可以在其中移动。单极植入物比双极类型更简单、成本更低。研究表明，双极植入物具有减少疼痛、减少髋臼磨损和降低脱位率的好处，尽管这些类型比单极对应物更昂贵。双极植入物在必要时也比单极类型更容易转换为全髋关节置换。然而，证据表明，双极植入物也会随着时间的推移失去内轴承的运动，最终类似于单极植入物。

2.骨水泥固定与非骨水泥固定半髋关节置换

骨水泥固定的植入物比非水泥类型提供更好的功能和与活动相关的结果。这些植入物也比非水泥的提供更大的稳定性。然而，骨水泥固定的植入物增加了脂肪栓塞的风险，这可能导致低氧血症。尽管如此，研究表明，骨水泥柄的总体存活率比非水泥对应物更高。骨水泥充当砂浆，创建一个界面，以分散股骨柄的光滑表面和骨表面的不规则性之间的负载。非骨水泥植入物在术后和术中假体周围骨折的风险更高。稳定性是从非骨水泥柄在松质骨中的压实中获得的，但骨质量差会损害压实并降低稳定性。一项研究报告称，对于65岁及以上的股骨颈骨折患者，骨水泥固定的股骨组件固定与假体周围骨折和无菌翻修率较低，但VTE率较高有关。

3.SHS滞后螺钉定位

尖端-顶点距离（TAD）是螺钉尖端与APL视图中股骨头顶点之间的距离。Baumgaertner等人发现，TAD小于20毫米可以避免螺钉切割。TAD小于25毫米可以最小化失败风险。滞后螺钉应在前后视图中略微低于，在侧视图中略微后。偏心放置可能导致旋转构造失败。前上区域是骨质量最差的地方。

4.关节置换时机

一项为期6年多的中国股骨颈骨折回顾性研究报告称，早期THA降低了肺栓塞、DVT、输血、30天再入院和VTE相关再入院的风险。同样，与延迟半髋关节置换相比，早期半髋关节置换的DVT和输血风险较低。

5.肥胖的影响

一项回顾性研究报告称，肥胖增加了手术时间，但没有增加孤立股骨颈骨折的半髋关节置换和THA术后并发症风险。然而，肥胖患者的麻醉暴露时间延长。未来研究必须探讨长时间麻醉的术后影响。

提高医疗团队成果在照顾股骨骨折接受髋关节手术的患者时，跨专业方法是必不可少的。值得注意的是，股骨颈骨折患者的术前医疗优化对于出色的手术结果至关重要。骨科老年医学和医疗团队的专家必须合作，以实现术前最佳医疗条件。