学习要点

概述

根据主支和边支成角大小

• Y型: 夹角<70°

• T型: 夹角>70°

根据斑块分布

• 根据纵向分布: Duke、Safian、Lefevre、Medina

• 根据纵向&横向分布: 陈氏分型

根据斑块分布分型

Lefevre分型

Duke分型

Safian分型

Medina分型

我们有时候说111、000、101等等，其中，第一个数字是主枝的近端，有斑块是1、没斑块是0；第二个数是主枝的远端，有斑块是1、没斑块是0；第三个数是分支的开口，有斑块是1、没斑块是0。

分叉病变分型实例

投照体位的选择

• 左主干末端分叉: RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位

• 前降支-对角支: LAO30+CRA30结合蜘蛛位

• 回旋支-钝缘支: CAU30结合蜘蛛位

• 右冠后三叉：头位10°、LAO头位

指引导管

强支撑--球囊通过支架网眼、对吻扩张

LAD-Diag口

• EBU、XB导引导管

LCX

• LM短、成角较大: Amplatz

• LM长: EBU、XB

RCA

• 大多数可选择JR 4

• 迂曲、“牧羊钩”样起始段: AL导引导管。

导引导丝

通过能力较强、支撑力较好

• Runthrough、BMW、sion、sion biue等，可以“关闭”。

• 血管弯曲明显时: PT2、Whisper、Fielder等，涂层导丝，避免“关闭。”

球囊

• 球囊导管:外径较小、通过能力强

• 最后扩张使用非顺应性球囊以充分开放网孔

• 对吻扩张使用非顺应性球囊以实现支架整形

支架选择

1，开放网孔设计

2，侧孔网眼大小

Firebird2>Partner>Taxus Liberty > Excel>Endeavor>Xience V>Cypher Select>Yinyi

3，新型分叉病变专用支架

分叉Y型支架，边支可通过的主支支架，边支支架，嵴部支架

边支保护

边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其他血管、是否为梗塞支。

保护导丝

• 避免涂层导丝

• “保护导丝”作用

-减小主支支架释放时完全闭塞边支血管的机会

-减少主支与边支血管的夹角，便于再通过网孔

-边支完全闭塞时，指示再通过径路

避免导丝纠缠

• 第一条导引钢丝应进入成角较大的、较难进入的血管(一般是边支)

• 第二根导丝避免单方向大幅度旋转

• 两条导丝分别到位后，大距离分开它们在体外的部分并相

  对固定

支架策略

支架植入方式

单支架

■支架跨越(Cross-over)

单或双支架

■必要时(Provisional)支架术

双支架

V支架术、同时对吻支架(Simultaneous Kissing Stents，SKS)术、T支架术、挤压(Crush)支架术、裤裙(Culottes，或裤型Trousers)支架术以及各种变型

双或三支架

裙支架术，已少用

三支架术

Y支架术，已不常用

Pevisional术式中的边支保护策略

单导丝保护技术

单导丝边支保护的技术难点——导丝通过问题

边支双导丝技术

边支双导丝可以较好的纠正斑块移位

拘禁球囊技术

拘禁导丝可能会更多的无法阻止斑块移位及嵴移位

拘禁球囊示意图

拘禁球囊技术

改良拘禁球囊技术

传统的拘禁球囊与改良的拘禁球囊的区别

改良的拘禁球囊支架塌陷率更小

分支药物球囊主支植入支架随访

拘禁Corsair微导管技术

拘禁导管的缺点：导丝损伤

拘禁球囊后的支架损伤

无论是拘禁导丝还是拘禁球囊尽量避免导管深插

边支补救技术

球囊扩张及双腔微导管支持下的导丝重置

最终补救效果

双支架术式

1,Crush(Classic crush, DK crush,Reverse Crush, Inverted Crush, ModifiedCrush)；

2，V型支架及SKS；

3, T-Stenting(T tenting, Provisional T tenting )；

4， Culotter；

5，Y型和Skirt支架；

Crush支架术

经典Crush支架术

1. 沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的近端。

2. 释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝。

3. 释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁。

4. 导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔。

5. 两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张。

——采用Crush支架完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、器械使用较多，目有近20%的病例不能完成最后的对吻扩张。术后主支近段内侧壁覆盖3层支架，外侧壁1层。

经典Crush

倒向(Inverted)Crush支架术

• 调换主支远段与边支处理方式:先置入支架至主支远段近端突入主支近段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其余步骤类似标准Crush技术。

• 挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。

• 主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻扩张;但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。

• Inverted Crush支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径2.5mm以上，边支与主支近段直径梯度不超过0.5mm，边支发出角度又较大时。

• 当两支血管直径相同且分支与主支角度不利于导丝再次通过分支时选用。

• 首先释放主支支架。

• 撤走主支导丝及球囊。

• 释放分支支架同时利用分支支架挤压主支支架突出主支血管部分。

• 其余步骤同标准Crush。

反向(Reverse)Crush支架术

1.先置入主支支架，释放。

2.导丝再通过网孔至边支，球囊扩张网孔。

3送另一支架至边支。

4.预置球囊于主支支架内分叉水平，边支支架近段保持突入主支2-3mm以保证完全覆盖开口，释放边支支架。

5.造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段。

6.再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。

    Provisional支架术可以Reverse Crush完成。

• 主支置入支架后，分支开口或近端部分血管不理想。

• 在主支放一直径相当的球囊至分叉处。

• 向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放。

• 撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张。

• 其他技术同标准Crush技术。

小型(Mini)Crush支架术

• 边支支架只少量突入主支，保证完全覆盖边支开口即可，其余操作同标准Crush。

• Mini-Crush与Modified T技术类似，避免标准T支架术裸露边支开口的风险，又较标准Crush支架术较少金属重叠，较Culottes支架术操作简单，故成为目前应用广泛的双支架技术。

分步(Step)Crush支架术

1.释放边支支架时主支预置球囊而不是支架。

2.边支支架释放后造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段。

3.送入主支支架，释放。

4.余同经典Crush，再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。

• 支架的输送与释放均独立进行；

• 分支置入支架并突出主支数mm；

• 主支植入球囊并跨过分叉口；

• 释放分支支架，造影满意撤出分支导丝；

• 主支球囊挤压突出主支部分的支架；

• 主支置入支架；

• 其余步骤同标准Crush；

双次对吻(Double Kissing，DK)Crush支架术

1.同Step Crush第1步；

2.同Step Crush第2步；

3导丝通过边支支架网孔再次进入边支，完成第一次对吻扩张；

4.同Step Crush第3步；

5.同Step Crush第4步；

—此技术在第一枚支架和第二枚支架置入后共进行二次对吻扩张。

—增加的第一次对吻扩张进行支架整形。

• 优化覆盖边支开口各边缘

• 提高最后对吻扩张成功率

Crush技术的优缺点

优点

确保分叉病变血管的立即开通；

支架对分支开口覆盖率高。

缺点

主支内三层支架钢梁贴壁不良；

再次通过多层支架网眼施行球囊对吻扩张费时费力。

Dk crush与Classic crush比较

• 6F指引导管即可完成操作

• 提高对吻成功率

• 提高对吻质量

Culottes支架术

主支和边支分别植入支架，两支架近段套叠。

1.先置入边支支架，近段突入主支(不必完全覆盖主支近段病变)；

2.导丝通过网孔至主支远段，球囊扩张网孔；

4.导丝通过主支支架网孔再次至边支，分别高压后扩张和对吻扩张。

• 实践中通常选择与主支成角较大的分支先植入支架，避免第二枚支架通过首枚支架网孔的输送难度过高；

• 有术者强调选择直径较小的血管先植入支架，直径较大的第二枚支架套叠在内有利于两层支架相互贴合并良好贴壁；

• 首枚支架突入主干部分较短，以便为突入较长的第二枚支架完全覆盖，避免增加血管腔内游离支架边缘数目；

• Culottes支架术覆盖病变完全，但操作复杂，技术要求较高；个别患者会出现再通过困难。该技术适用于主支与边支夹角<70°的分叉(Y型分叉)且直径相差不太大的病变；

• 术后主支近段存在环形2层支架。

Culottes stenting

• 角度大的分支置入支架。

• 通过分支支架网眼放入导丝到主支。

• 主支置入支架。

• 球囊对吻。

• 分支血管内支架的侧孔必须足够大，以保证和主干支架完全贴合；

• 主支支架膨胀受限于分支支架直径。

V型支架及SKS

• 分支置入支架，然后主支置入支架，两支架相互贴靠形成近端突出;当近端突出5mm或更多时称作同步支架对吻技术；(Simultaneous Kissing Stent, SKS)

• 保证两分支的通畅，最后球囊扩张时不需要导丝再通过支架网眼；

• V支架分叉部分存在无支架覆盖缝隙；

• SKS术式要求分叉前主干血管的直径足够大；

• SKS主干血管分为两个管腔，重叠段有二层金属钢梁；

• 处理SKS术后再狭窄，导丝选择性进入困难。

V支架术

• 主支远段和边支开口分别植入支架，支架近边缘平齐无明显突入主干；

• 需要对吻扩张；

• 主要适用情况:病变未累及主干、仅累及两分支，两个分支重要性相若，主干短或主支近段与远段直径梯度较大(>1mm)，其他处理方式难以取得满意疗效。

Simultaneous Kissing StentsSKS支架术

两分支支架突入主干较长(如:5mm以上)。

• 较容易保证完全覆盖病变，与其他双支架技术比较操作较简单。

• 但是重建血管界嵴，远期预后不明确，再次介入时器械进入可能受影响。

• 实施SKS支架术要求两分支夹角<90°，对吻后扩张十分重要。

Y支架术

• 如果V支架术后(可能因为斑块移位、边缘撕裂等原因累及主干)，在主干植入第三枚支架则成为Y支架术。

• Y支架术是最早的分叉病变PCI技术之一。

• 早期Y支架术第三枚支架被捏在两枚平行球囊上，主支和边支导丝送达界嵴部位。

• 在预制支架时代，尤其使用DES时，此操作缺点明显:步骤繁琐，违反器械说明书指引，指引导管腔径要求大，一旦导丝缠绕支架不能到位，DES涂层可能变型影响药物作用。近年已经少用，为其他双支架术替代。

• 如确需使用，简化第三枚支架的输送为使用单导丝、单球囊，精确定位至界嵴，尽可能接近分支支架。最后需对吻扩张，两球囊近段联合扩张主干支架。

Skirt支架术

• 如果先置入主干支架，后置入单支或双支分支支架，称为Skirt支架术，亦已极少使用。

• Skirt技术与Y技术区别除了安置支架次序改变，Skirt支架技术分支支架近端可能突入重叠于主干支架内，较完全覆盖病变。但是可能因为突入过多重建界嵴。
  

Y型和Skirt支架

• Y型支架: 导丝通过容易，操作简单，但是主支支架贴近先释放在分叉的支架困难，部分血管无支架覆盖。

• Skirt支架: 操作复杂需双球囊固定支架再狭窄率较高，血管近远端易出现夹层。

T支架技术

• 先置入主支支架，扩张网孔后再置入边支支架，分别后扩张及对吻扩张。Provisional支架术可以这种方式完成。
  

• 实践中更多先置入边支支架，覆盖边支病变至开口，再置入主支支架后扩张及对吻扩张。此顺序可避免通过主支支架网孔输送边支支架的困难，避免导丝再通过网孔不当时的支架变形，减轻边支支架精确定位的压力。
  

• 主支边支支架都到位，边支、主支支架依次释放，为改良(Modified)T支架术。

• 先置入主支支架，后置入边支支架，边支支架少量突入主支(保证完全覆盖，避免精确定位)，主、边支导丝均保留原位，完成对吻球囊扩张，称为T-Stenting and Small Protrusion(TAP)技术。
  

T-Stenting

• 相较crush技术省时省力

• 可以较好覆盖分叉近端病变

• 不能完全覆盖分支开口病变

Provisional 支架术

1主支植入支架跨越边支开口; 必要时(如边支开口严重受压或明显夹层)；

2.再通过导丝至边支；

3.球囊扩张网孔；

4.植入第二枚支架至边支；

5.后扩张和对吻扩张。

• 可能以单支架完成，也可能以T、反向Crush或Culottes方式植入双支架。

• 与经典双支架技术相比，可避免不必要的边支支架，平均操作复杂程度较低、费用较低、远期预后较好。

• 但是手术过程和结果变数较大，一旦需要植入边支支架需再通过器械，失败率和并发症率高于经典双支架技术。

• 主用于边支开口未受累的非真分叉病变。

边支挽救和后扩张

“追求主支疗效，边支不闭就行”

- 影像学狭窄不可靠

- 考虑症状、FFR、边支重要性

对吻扩张

- 单支架多数不需要

- 双支架对吻很重要

近段优化在分支保护中的作用 ：贴壁良好

POT对分支开口的影响

近段POT后的分支网眼扩大

无POT后的支架贴壁不良

近段网眼还是远段网眼，重置导丝对分支的保护作用

随机临床试验和注册研究结果

• 确立了单支架技术或必要时边支支架技术在分叉病变介入治疗中的地位。

• 目前在双支架技术中尚缺乏证据能够证明其中一种双支架技术要优于其他技术。

• 双支架技术中所有患者应当尝试最终对吻扩张。

分叉病变的介入治疗需要根据病变分型、血管解剖特点和临床特点制定个性化策略。熟练掌握各种分叉病变的治疗器械和手术技巧，了解介入治疗效果的判断，是确保治疗成功的关键。双支架技术中所有患者应当尝试最终对吻扩张，以提高治疗效果和预后。