病历资料
患者男性，60岁。主因胸闷胸痛30天入院。
30天前（2022.9.21）出现活动后胸闷胸痛，考虑心绞痛，胸部CT检查诊断左肺上叶周围型肺癌（图1），后未进一步诊治心绞痛，2021.10.16天津某医院胸腔镜辅助左开胸左肺上叶切除+淋巴结清扫术，病理：浸润性腺癌，可见经气道播散，2021.10.19出院，2021.10.21再发心绞痛，入我院。
体格检查:P102次/分，Bp153/109mmHg，心肺查体无特殊。
入院心电图示窦性心律，V 1-4T波双向（图2）。胸部CT示左侧胸壁及左肺术后改变，左侧少量胸腔积液（图3）。
图1
图2
图3
予阿司匹林、氯吡格雷口服，低分子量肝素皮下注射。
2021.10.29（术后13天）6:11突发胸闷胸痛，复查心电图示窦性心律，V1-5ST段抬高0.1-0.6mv（图4）。立即行冠脉造影检查（动图1-4）示：LAD近段90%狭窄，建议介入治疗。患者造影后症状缓解，心电监护示ST段回落，拒绝介入治疗。术后当日8：50再次发作（图5），9：05再次缓解（图6）。患者及家属要求介入治疗，植入3.5*33mm 支架（动图5、6）。
图4
图5
图6
动图1
动图2
动图3
动图4
动图5
动图6
术后病情平稳出院，目前随访3年，患者无心绞痛发作，规律于我院肿瘤科化疗。
讨 论
01
肿瘤患者发生冠心病的风险明显增加
《恶性肿瘤患者冠心病预防与管理中国专家共识》[1]指出，恶性肿瘤（简称肿瘤）与冠心病的发病率逐年上升。一方面，肿瘤与冠心病有许多相同的危险因素，另一方面，肿瘤治疗手段的进步在改善患者生存期的同时，也会增加冠心病进展的风险[2]，因此，冠心病逐渐成为威胁肿瘤患者生命健康的重要疾病。
肿瘤与冠心病有共同的危险因素（如高龄、肥胖、吸烟、不良饮食习惯等），肿瘤相关药物治疗亦可通过不同作用机制诱发冠心病，使肿瘤患者发生冠心病的风险增加。研究发现，在确诊肿瘤6个月内，急性冠脉综合征（ACS）的发生率可达3%~17%[3]；在诊断心肌梗死的患者中，肿瘤的发病风险是一般人群的1.14倍[4]。在合并心肌梗死的肿瘤患者中，患呼吸系统肿瘤者占比最高，其次为前列腺癌。在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的肿瘤患者中，肺癌患者院内死亡风险最高，且具有较高的栓塞风险。
02
冠心病合并肺癌的手术策略
当患者合并冠心病和肺部肿瘤时，常常有医生和患者顾虑PCI后需要抗栓治疗，造成肺部手术延期，进而增加肿瘤扩散风险。从这例病例可以看出，这样是不合理的，肺部手术围手术期的风险会明显增加。《2022 ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南》[5]（刘巍教授团队翻译）指出，要明确手术固有风险和患者相关围手术期CV并发症风险之间复杂的相互作用（图7）。
图7
对于合并急性冠脉综合征（ACS）又需行择期NCS的患者，ACS的治疗仍应遵循非手术情况下的ACS指南来进行。在这种情况下，NCS前处理罪犯血管病变是合理的（图8），并对PCI的具体操作有所推荐（图9）。
图8
图9
-END-
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