乳牙活髓保存治疗的临床指南
乳牙活髓保存治疗的主要目的是保持牙齿及其支持组织的完整性和健康，同时维持受龋齿、外伤或其他原因影响的牙齿牙髓的活力。2018年第四次全国口腔健康流行病学调查显示，龋病是危害我国儿童口腔健康的第一大疾病，而我国乳牙龋治疗率极低，乳牙牙髓病及根尖周病作为乳牙龋的主要并发症，发生率高。有些发达国家在乳牙牙髓病变波及根尖周组织时建议拔除乳牙。考虑到我国国情，对于弥散性牙髓炎、牙髓坏死和未累及恒牙胚的根尖周炎患牙还是建议尽可能保存乳牙，使其行使正常功能、维护口腔健康。目前我国对于乳牙牙髓病及根尖周病的诊断及治疗水平参差不齐，临床上对乳牙牙髓治疗的术式选择标准不一。
乳牙牙髓治疗包括直接盖髓术（Direct Pulp Capping）、牙髓切断术（Vital Pulpotomy）和牙髓摘除术（Pulpectomy）。由于乳牙直接盖髓术临床效果尚不明确，在适应证选择上国内尚未达成专家共识。牙髓治疗的适应症、目标和类型基于牙髓组织的健康状况，分为：正常牙髓（无症状，对活力测试反应正常）、可逆性牙髓炎（牙髓能够愈合）、有症状或无症状的不可逆牙髓炎（部分或全部牙髓炎症，且无法愈合）或坏死牙髓。对于龋坏的乳牙，如果诊断为需要牙髓治疗的正常牙髓或是可复性牙髓炎，均应采用活髓治疗。乳牙不可复性牙髓炎的传统治疗方法是牙髓摘除术，尽管牙髓摘除术已经被广泛接受，但这种治疗方法复杂、耗时，降低了牙齿的抗力，且根管预备、充填技术及根管充填材料的不完善给预后带来了一定的不确定性。冠髓切断术是去除冠髓组织，保留健康的根髓组织，用盖髓剂覆盖牙髓断面来保存根髓的活力并促进修复的治疗方法。乳牙牙髓组织在牙髓防御反应、牙齿本体感觉、促进乳恒牙正常替换方面的重要作用已被广为接受。研究报道的乳磨牙不可复性牙髓炎行冠髓切断术的最高影像学成功率90.4%。
目前有3种活髓治疗方案可用于治疗乳牙近髓的牙本质深龋：（1）间接牙髓治疗，也称为间接盖髓术；（2）直接盖髓术；（3）活髓切断术。牙髓治疗的适应症、目标和类型取决于牙髓是否活髓，活髓治疗成功率取决于适应症的严格把握、准确的术前诊断和循证医学技术的使用。橡皮障的使用被普遍认为是牙髓治疗的金标准。使用橡皮障对于维持最高标准的护理和确保患儿安全至关重要。
活髓保存治疗的诊断思路
临床治疗方案的选择和实施一定是基于合理的诊断。能否进行活髓保存治疗，与患牙牙髓状态的判断密切相关。
（1）术前临床检查
根据美国牙髓病学会（AAE）的诊断分类，牙髓状态分为3种：“正常”（无症状且通常对牙髓活力测试有反应），“可复性炎症”（牙髓炎症可自愈）或“不可复性炎症”（其中又分为有症状和无症状不可复性牙髓炎）。评估患牙的牙髓状态要综合考虑患者的病史，并且选择合适的临床检查。临床上一般采用温度测试（如冷诊）或电活力测试。如果患牙冷诊测试如果出现剧烈疼痛或迟缓痛，则意味着牙髓组织处于严重的炎症状态。患牙叩诊的检查也非常重要。叩诊检查的结果有助于诊断患牙是否为有症状的根尖周炎，有助于推断牙髓组织所处的状态。如果患牙有叩痛或咬合不适，则意味着牙髓组织处于不可复性炎症状态。患牙的术前根尖片检查也十分必要，通过放射学检查可以评估牙根发育的程度及其他伴随的硬组织改变。
（2）术中直接观察
过去认为只有术前诊断为“可复性炎症”的患牙才可以选择活髓保存治疗。但事实上从组织病理学角度来说，牙髓组织的临床诊断和病理学状态并不具有很好的相关性。研究发现，不可复性牙髓炎临床诊断与组织学状态一致的概率为84.4%。14%~60%的不可复性牙髓炎可能无症状，不可复性牙髓炎的炎症也可能仅局限于冠髓，根髓正常。因此，对不可复性牙髓炎牙髓感染程度的判定不能只依赖于主诉和临床表现。与成人相比，儿童能够提供的关于疼痛的主诉及临床检查信息较为有限，因此在活髓组织因龋暴露时，露髓范围的大小、牙髓的外观、出血的数量以及出血停止的时间等信息，对于判定牙髓的感染程度均极为重要。即使某些诊断为“有症状不可复性牙髓炎”的患牙，也可以选择活髓保存治疗。
龋坏牙体组织的处理
当发现牙髓暴露时，需要完全去净龋坏组织，并在显微镜下观察牙髓组织状态。残留的腐质会影响对牙髓状态的判断，并且容易遗漏一些牙髓可能已经坏死的区域。因此，如果不完全去除脱矿牙釉质和感染牙本质，无法对牙髓组织进行准确的判断。
合理使用次氯酸钠溶液
次氯酸钠是一种抗菌溶液，具有止血、消毒牙本质-牙髓界面、去除生物膜、去除血凝块和纤维蛋白、清除机械露髓部位的牙本质碎片和受损细胞的作用。露髓后，使用显微镜检查牙髓状态是最为关键的步骤，而良好的术中止血有利于准确的评估牙髓的状态，观察是否存在坏死区域等。研究表明次氯酸钠溶液可以与牙髓组织直接接触，不会影响牙髓的完整性。用次氯酸钠溶液进行术中止血时，可以选择1~3%次氯酸钠溶液直接负压冲洗或使用浸满次氯溶液的小棉球接触浸泡，通常是5~10分钟。
生物活性材料的使用
硅酸钙水门汀是一类包括硅酸三钙、硅酸二钙、水化硅酸钙水门汀和“生物陶瓷”在内的材料。临床结果表明使用硅酸钙材料进行活髓保存的治疗具有很高的成功率。这些新一代生物材料的免疫调节作用使其在生物相容性、成骨活性和生物活性上具有更明显的优势，其形成的矿化屏障的质量较氢氧化钙更佳。与传统盖髓剂氢氧化钙相比，硅酸钙基生物陶瓷材料引起的炎性反应更少、促进细胞再生及剩余牙髓组织愈合的能力更强，近年来已经被广泛应用于儿童口腔领域。另外，硅酸钙材料还具有高碱性、促矿化性，并且能够抑制生物膜形成、减少促炎介质和降低术后疼痛。在临床操作性能上，新一代的硅酸钙类材料（iroot BP）具有良好的固化时间，便于操作；并且由于其改良了使牙齿变色的成分，美观性能也较佳。
MTA和iroot BP是目前临床使用和研究最广泛的硅酸三钙材料之一。当硅酸钙类材料用于有症状或无症状不可复性牙髓炎恒牙的活髓保存治疗时，1~2年的成功率可以达到85~100%；而氢氧化钙、玻璃离子（GICs）和树脂基材料在临床使用中的成功率较低，约为43%~92%。
术后即刻进行永久充填
冠部修复是乳磨牙牙髓治疗的关键步骤，即刻冠部修复也应该成为活髓保存治疗的一部分。长期评估表明，活髓保存治疗和永久修复的间隔时间越短，其远期成功率越高。建议在乳磨牙活髓切断术后即刻行冠修复治疗。
总结
乳磨牙活髓保存治疗的主要目标是为牙髓组织的修复和保存创造最佳的条件，有利于保存牙髓活力、维持乳恒牙的正常生理性替换、对于恒牙列发育以及颌面部发育有着非常重要的意义。应基于术者的评估、临床判断、治疗计划以及患者全口口腔状况和全身健康状况的评估，来决定切除或保留牙髓组织的量。不可复性牙髓炎并不一定是牙髓摘除术的指征，在牙髓状态允许的条件下，也可以考虑活髓保存治疗方案。
乳磨牙活髓保存的临床操作步骤
Case 乳牙牙髓炎的活髓切断术及数字化修复一例
术前照片
基本信息：患儿女，6岁
主诉：发现右上后牙牙齿有洞1月余
现病史：患儿家属代诉1月余前发现患儿右上后牙有洞，进食甜食酸痛，否认冷热刺激痛，否认自发痛及夜间痛，今来我院要求检查
既往史：既往体检，否认系统性病史及药物过敏史
专科检查：全口口腔卫生一般，混合牙列。54远中邻（牙合）面龋损达牙本质层，探诊敏感，冷刺激入洞一过性酸痛，叩痛（-），无松动，远中牙龈乳头红肿
辅助检查：X线片示：54牙冠部低密度影极近髓角，根尖周及根分叉未见明显低密度影
诊断：54可复性牙髓炎
治疗计划：54试行活髓切断术+数字化树脂冠修复
数字化口扫，记录术前牙冠形态及咬合情况。
术区消毒，4%阿替卡因STA无痛麻醉，橡皮障隔离术区，高速车针去除腐质，露髓。去除感染坏死的牙髓组织，切除冠髓，1%次氯酸钠溶液大量冲洗，无菌次氯酸钠棉球浸泡牙髓断面止血。
观察牙髓组织状态、牙髓止血情况，无菌生理盐水轻柔终末冲洗。
无菌操作下，IRoot BP 放置在牙髓断面及周边牙本质2~3mm，玻璃离子垫底，流动树脂成核。
牙体预备及数字化口扫。
基于术前牙冠形态及咬合关系复刻的数字化椅旁树脂冠设计及修复体制作。
椅旁基牙处理及修复戴牙。咬合调整、牙体抛光
术后三个月复查口内照及影像学检查。根尖周及根分叉无低密度影。患牙无自发性疼痛及叩痛。
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