中国心血管健康与疾病报告2023数据显示，目前心血管病仍是我国居民健康的最大威胁之一，2002~2021年中国城乡急性心梗死亡率总体呈上升态势。对于ST段抬高型心梗(STEMI)患者来说，通过急诊冠脉介入治疗(PCI)及时进行再灌注治疗是改善预后的关键。
近日，美国心血管造影与介入学会(SCAI)发布了关于STEMI患者行急诊PCI的专家共识声明。
一、导管室团队准备
1、院前通知和心电图传输可简化治疗流程。
2、一旦院前心电图确诊STEMI，且无任何情况妨碍急诊血运重建，应直接将患者送往心脏导管室。在可行的情况下，通过急救车送到具有PCI能力的医院时应绕过急诊室，直接前往心脏导管室，以缩短治疗时间和改善患者结局。
3、应由心血管团队的一名成员进行重点病史询问和体格检查。
二、PCI动脉入路
1、桡动脉入路是STEMI患者行冠脉造影和PCI的首选路径。
美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/SCAI冠脉血运重建指南指出，桡动脉入路优于股动脉入路，可减少入路部位出血、血管并发症和死亡风险（Ⅰ类建议）。
对于接受溶栓治疗、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗或正在口服抗凝药的患者，采用桡动脉入路可避免出血。
2、当需要股动脉入路时，建议采用常规超声和X线透视等现代技术。
术者应至少积累20例在超声引导下的经股动脉入路PCI病例，以减少无超声引导时的并发症发生率。
此外，心脏导管室应配备超声仪器。一旦选择股动脉入路，导管室工作人员应立即准备所需的超声仪器。
三、诊断性冠脉造影
1、手术过程中应进行完整的诊断性冠脉造影。
2、检测左心室舒张末期压力有助于指导进一步的治疗。
左心室舒张末期压力可指导术中和术后容量管理，有助于决定是否需要利尿、减轻后负荷或机械循环支持。
四、血栓处理
1、当导丝穿过病变后，应通过血管造影评估血栓负荷。
2、对于经过选择的高血栓负荷（TIMI血栓分级4~5级）患者，挽救性抽吸取栓术是一种可接受的治疗策略。
3、静脉（或冠脉内）应用抗血小板药物可用于治疗难治性血栓（大量血栓残留）。
五、无复流处理
1、冠脉内使用小动脉血管扩张剂并输送至远端血管床。
最常用的药物包括腺苷、硝普钠、钙拮抗剂和稀释的肾上腺素。
在选择血管扩张剂前需要考虑的因素包括：左心室功能、左心室舒张末期压力、平均动脉压、是否存在传导延迟或严重慢性心律失常，以及是否存在严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病。
2、提高平均动脉压，降低左心室舒张末期压力，以便最大程度地改善冠脉灌注压。
冠脉灌注压往往是一个不被重视但极其重要的可导致无再流的因素。增加心输出量和积极降低左心室舒张末期压力、减轻后负荷、利尿以及必要时使用机械循环支持，有助于预防无复流，特别是较大面积的前壁心梗。
六、冠脉内影像学检查
1、鼓励常规使用冠脉内影像学手段来指导PCI，包括血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）。
2、如果出现支架内血栓形成或支架失败，冠脉内影像学检查是研究其发生机制的必要步骤。
3、当怀疑STEMI是非动脉粥样硬化病因所致时，冠脉内影像学检查有助于评估不明确的病变以及发现其机制。
七、特殊情形
1、对于合并心原性休克的STEMI患者，术中应进行右心导管检查，以决定是否需要机械循环支持以及所需类型。
2、对于合并心原性休克的STEMI患者，使用微轴流泵可能有益。
3、当溶栓治疗失败（ST段回落不超过50%且无再灌注心律失常）时，应立即置管并进行抢救性PCI。
4、对于病情稳定的患者，需要在溶栓治疗后24小时内置管。
5、对于支架内血栓形成患者，应常规进行冠脉内影像学检查，以探讨其发生机制。
对于支架血栓形成患者，OCT由于有更高的分辨率，可以更好地发现支架贴壁不良、支架变形折断和新出现的动脉粥样硬化等。
如果发现支架膨胀不全或贴壁不良，可根据冠脉内影像学检查结果用尺寸适当的高压球囊进行扩张。
对于支架变形折断、新出现的动脉粥样硬化等情况，通常需要置入第二个药物洗脱支架。
6、对于有多支冠脉病变的STEMI患者，应进行完全血运重建，治疗严重的非梗死狭窄病变（即非罪犯病变）。
需要注意的是，非梗死动脉PCI的益处不应外推到合并心原性休克的患者，这些患者在行急诊PCI时如处理多支冠脉病变，与仅处理罪犯病变相比，预后会更差，这也是ACC/AHA指南不推荐的。
八、各种解剖病变的处理
1、对于钙化病变，必要时可进行斑块修饰，以促进冠脉血流恢复后支架的输送和膨胀。
2、对于分叉病变，首选临时支架（1个支架）策略。
3、对于冠状动脉瘤，处理的重点是恢复血流。
九、STEMI非动脉粥样硬化病因的处理
1、若无禁忌证，在行诊断性冠脉造影时，应在冠脉内使用硝酸甘油，以帮助识别心外膜痉挛患者。
2、对于梗死动脉TIMI血流3级的自发性冠脉夹层患者，建议进行保守治疗。
3、取栓术可用于有冠脉栓塞的患者。
4、当怀疑为冠脉非阻塞性心梗（MINOCA）时，可能需要进行额外的检查，如左心室造影、冠脉内影像学检查、心脏MRI和（或）冠脉微血管功能障碍检查，以明确病因并排除类似MINOCA的疾病。
十、医疗质量和结局
医院/卫生保健系统应随访每一例STEMI患者，以评估治疗时间和结局，以持续改善医疗质量。
十一、未来的方向
共识指出，尽管近几十年治疗STEMI的介入技术已经有了巨大的发展，但针对某些患者亚群的管理仍有未解决的问题。
首先，心电图并不能完全准确识别急性冠脉闭塞患者，特别是在左回旋支区域。使用人工智能创建详细的评分系统（结合临床和心电图变量）来预测急性动脉闭塞或许是有用的，可能会让更多的急性冠脉闭塞患者获得及时再灌注治疗。
其次，动员STEMI团队成员改善再灌注时间仍然具有挑战，特别是对于从其他机构转来的患者。促进协调沟通的APP项目可实时提供估算转运时间以及患者临床状态的细节信息，可能有助于实现更有效的沟通以及缩短转运至导管室的时间。
此外，对于出现症状后就诊较晚或血栓负荷大或无复流的患者，还需要进一步研究，以确定最佳管理策略。
最后，考虑到在导管室用基于导丝的新方法来评估微血管功能和预测微血管阻塞，关注点可能要从TIMI血流转移到微循环阻力指数（IMR）上。
虽然目前尚缺乏应用IMR指导治疗的证据，但它可能是评估PCI术后微血管阻塞的有用工具。IMR等新方法识别PCI术后存在微血管阻塞风险的患者，可能有助于识别会从减少梗死面积的治疗中获益最大的高危患者。
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