肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy, HCM）是一种复杂的遗传性心肌病，发病率为1/200至1/500人，其临床症状和表型特征因不同群体而异，其诊断和管理具有挑战性。最常见的表型是伴左心室流出道（LVOT）动态梗阻的梗阻性肥厚型心肌病（oHCM），约70%的患者存在这种类型。其他患者表现为非梗阻性变异，许多患者的左心室（LV）肥厚主要位于心尖部。
缺乏左心室流出道动态梗阻的情况下，其症状较大一部分源自舒张功能障碍、舒张期顺应性异常、微血管性心绞痛及心腔过小导致的低心搏量。既往研究认为，心尖肥厚型心肌病（aHCM）在生存率和猝死（SCD）风险方面表现相对良性。然而，这一观点正受到挑战。最新的HCM指南推荐，基于多种临床和影像学特征来指导HCM患者的管理和风险分层。鉴于oHCM和aHCM的表型差异，了解特定特征及其对这些患者未来不良事件风险的影响非常重要。该报告中，描述了aHCM患者的特征及其长期预后，并开发了一种关于aHCM的特异性风险评分。
总计6,785名年龄达18岁的HCM患者中，2001年1月至2021年2月期间，462名（6.8%）患者经克利夫兰医院的临床评估后被确诊为aHCM。该诊断基于典型特征，如主要局限于左心室心尖部的非对称性左心室肥厚、心尖部室壁厚≥15 mm、心尖与后壁厚度比≥1.5。心脏病学医生通过二维超声心动图和/或心脏磁共振（CMR）诊断aHCM，且未发现其他导致肥厚的疾病。以下患者被排除：1）梗阻性HCM患者（存在LVOT动态梗阻和中部心腔梗阻但无心尖部肥厚者），经最强激发性试验证实，由于其不同的病理生理特征；2）需要透析的终末期肾病患者；3）既往进行过左心室流出道梗阻切除术的患者；4）存在如淀粉样变性、法布雷病和老年高血压心脏病的患者。
所有患者在基线时均接受了全面的经胸超声心动图检查。超声心动图测量内容包括左心房大小和左心室壁厚度。心脏磁共振成像（CMR）使用标准的1.5-T和3.0-T核磁共振扫描仪（Philips Medical Systems）进行，采用心电图同步门控技术。左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期室壁厚度、左心室质量指数和左心室体积通过CMR图像的标准离线分析进行测量。
随访时间从初次就诊到事件发生或最后一次随访不等。主要终点是死亡、适当的ICD放电和/或需要心脏移植。
研究人群的基线临床特征和人口统计学特征见表1。患者平均年龄为58±15岁，其中148人（32%）为女性，310人（67%）基线时报告无症状。影像学数据见表2。左心室射血分数平均为64%±8%，左心室质量指数（LVMI）平均为112.4±36.0 g/m²，51名患者（11%）存在心尖部室壁瘤。246名患者（53%）进行了基线心脏磁共振（CMR）检查，其中170名患者（71%）出现了延迟钆增强显像（LGE），平均LGE百分比为4.9%±6.6%（中位数2.7% [IQR: 0%-6.2%]）。接受CMR检查的患者中，29名（12%）报告了心尖部室壁瘤。与无心尖部室壁瘤的患者相比，存在心尖部室壁瘤的患者LGE百分比显著增高（14%±6% vs 3%±3%，P < 0.001）。
平均6.3±4.8年的随访期间（中位数5.3年[IQR: 2.5-9.1年]），80名患者（17%）出现了复合事件，1年、5年和10年的免于复合主要事件的比率分别为97%、87%和75%（中心图）。复合事件的具体构成为：62名患者死亡，19名患者ICD适当放电，4名患者接受心脏移植。
多变量模型中统计学显著的五个变量是年龄、心尖部室壁瘤、肌酐水平、左心房体积指数（LAVI）和右心室收缩压（RVSP）（见表4）。最终，基于最终模型的变量的beta系数，开发了aHCM特异性风险预测评分。由于并非所有患者都存在LGE百分比和NT-Pro BNP的数据，这些变量未纳入模型。由于ACC/AHA风险因素和欧洲风险评分代表了多个风险因素的组合，它们也未纳入模型。模型显示出良好的鉴别效能（C统计量为0.75），及良好的校准能力（预期与观察比=1.02，校准斜率=0.91，预期与观察概率差异的P值=0.22）。尽管≥2个ACC/AHA风险因素与主要事件显著相关，但C统计量明显低于新aHCM风险评分（分别为0.64 vs 0.75，P均<0.001）。
该研究报告了西方人群中最大规模的aHCM队列之一的特征及预后。这些患者占总体HCM队列的6.8%，复合事件发生率为2.8%/年。虽然新aHCM特异性风险评分在预测复合结局方面表现出良好的鉴别效能，但未来的研究需要评估该风险评分的外部验证，并将新型实验室和影像标志物纳入研究，例如LGE。
中心图.应用新风险评分评估心尖肥厚型心肌病患者的长期预后
表1. 研究样本的基线临床特征和人口统计学特征（N = 462）
表2. 研究样本的基线影像特征（N = 462）
表3. 复合主要事件的单变量Cox回归分析
表4. 复合主要事件与aHCM特异性风险评分的多变量Cox回归分析
图1. 原始数据集和试验内部验证的模型性能
图2. 基于心尖肥厚型心肌病风险评分增加分离的复合主要事件的Kaplan-Meier生存分析
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