手法治疗
推荐意见 01
建议临床医生使用针对下肢关节和软组织结构的手法治疗，以解决足底足跟痛、足底筋膜炎患者相关关节和柔韧性，减轻疼痛，并改善功能。（推荐等级：A）
操作定义
手法治疗部分术语需要进行明确的操作性定义，以避免混淆、误解。
关节松动术包括推力和非推力技术两种，涵盖在关节活动度（ROM）范围内或关节终末端处，以不同速度和幅度施加的一系列熟练的被动运动。
针对软组织限制和/或疼痛的治疗手段，一般包括软组织松解、按摩和干式拔罐技术。
软组织松解手法指的是对软组织（包括筋膜、肌肉和韧带）进行的熟练的被动活动，以减轻疼痛和/或改善关节活动度。常见的软组织松解手法包括器械辅助软组织松动术（IASTM）、筋膜松解术（MFR）、肌筋膜触发点治疗（MTrP）、肌肉能量技术（MET）和牵伸-对抗牵伸技术。
按摩是一个广泛的术语，指通过手法作用于软组织，以促进深层肌肉放松的治疗方法。
肌肉能量技术（MET）是指利用患者主动收缩肌肉，通过肌肉的等长收缩，达到对骨骼结构的调节和松动，或在收缩后引发的反射性放松，亦或是在主动肌收缩时对拮抗肌的抑制与放松。
干式拔罐是一种使用加热的陶瓷或玻璃杯直接放置在皮肤上的治疗技术。随着杯子冷却，产生的负压吸附效果可以松动软组织，增加局部血流量，并促进软组织的松解与放松。
证据总结
总体而言，最新的研究进一步支持了针对下肢关节和软组织结构的手法治疗在改善疼痛和功能方面的有效性。
自上次更新以来，另新增了一项Ⅰ级研究和三项Ⅱ级研究来支持关节松动治疗。此外，还有四项Ⅱ级研究支持了针对软组织的治疗技术。暂未有新的副作用或不良事件的报告。因此，基于低风险以及在改善疼痛和功能方面有持续获益的可能，大量证据仍然支持手法治疗的应用。
主/被动拉伸
推荐意见 02
建议临床医生采用针对足底筋膜以及腓肠肌/比目鱼肌的特定拉伸技术，以实现短期和长期的疼痛缓解，同时改善短期和长期的功能及残疾状况。（推荐等级：A）
操作定义
腓肠肌/比目鱼肌拉伸主要针对小腿后侧结构，包括腓肠肌、比目鱼肌、跟腱及相关结构。患者可在负重或非负重的姿势下进行该拉伸。腓肠肌/比目鱼肌拉伸可以通过将踝关节背屈并保持膝关节伸直，主要拉伸腓肠肌及其相关结构；或者通过膝关节弯曲，主要拉伸比目鱼肌及其他短跖屈肌群。腓肠肌/比目鱼肌的拉伸还可以通过患者在长坐位或直腿抬高位进行，以进一步拉伸膝后及髋部的结构，我们通常也称为腘绳肌拉伸。
足底筋膜拉伸的目的是将拉伸集中于足底筋膜。患者可以在负重或非负重的姿势下进行，通过对跖骨头施加压力，将前足拉伸，同时将脚趾背屈（伸展）。在拉伸过程中，也可以直接对足底筋膜施加压力，踝关节则保持在中立或背屈位。
证据总结
本次更新中的研究进一步支持了现有的建议。一项纳入了8项RCTs的高质量SR显示腓肠肌/比目鱼肌和足底筋膜联合拉伸优于假拉伸或不拉伸；足底筋膜拉伸优于单独的腓肠肌/比目鱼肌拉伸；足底筋膜拉伸与体外冲击波治疗（ESWT）联合应用优于单独的ESWT。因此，足底筋膜拉伸是拉伸治疗的重要组成部分。
一项高质量的随机对照试验发现，足底筋膜拉伸比口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）、热疗及足跟垫，以及主动的腓肠肌/比目鱼肌拉伸更为有效。
另一项高质量RCT显示，腓肠肌/比目鱼肌拉伸、足底筋膜拉伸，或结合腘绳肌拉伸的联合拉伸（无论是否结合肌肉强化训练）对平衡无显著影响。由于平衡并非足底筋膜炎治疗的关键目标，因此这一结果并未影响现有的建议。另一项高质量RCT发现，腓肠肌/比目鱼肌拉伸、足底筋膜拉伸、腓骨肌拉伸，以及结合腘绳肌拉伸对疼痛和功能改善没有效果，但该研究仅在治疗后1周进行了评估，对本指南的适用性不高。一项高质量RCT和一项较低质量RCT支持足底筋膜拉伸优于腓肠肌/比目鱼肌拉伸或泡沫轴滚压法，能在治疗后立即改善压痛阈值（PPT），但由于该研究缺乏长期随访，限制了其证据的适用性。
另有两篇文章报告的同一RCT显示，足底筋膜拉伸联合肌肉保护技术（MPC）对足跟疼痛和压痛无效，也未发现足跟疼痛与足底筋膜厚度之间的相关性。一项较低质量的RCT支持腓肠肌/比目鱼肌拉伸联合筋膜松解术（MRF）和超声波治疗（US）比单独进行MRF和US治疗在6周时对疼痛的改善更有效。最后，一项较低质量的RCT发现，居家进行的足底筋膜拉伸与足底筋膜和腓肠肌/比目鱼肌拉伸联合常规物理治疗（PT）相比，在疼痛和功能改善上没有显著差异。
综上证据表明，针对足底筋膜和腓肠肌/比目鱼肌的拉伸练习在改善疼痛、功能和残疾方面具有有效性，治疗时间范围从1周到12个月不等。所有研究中未报告严重的副作用或不良事件，唯一报告的副作用是拉伸时附有轻度至中度的疼痛并加剧，但在拉伸结束后疼痛消失。没有足够证据表明将腘绳肌或腓骨肌拉伸加入足底筋膜和腓肠肌/比目鱼肌拉伸能产生额外的效果。因此，现有的建议未作更改。
贴扎技术
推荐意见 03
建议临床医生采用刚性或弹性的足底贴扎技术，并结合其他物理治疗方法，以在短期内改善足底筋膜炎患者的疼痛和功能。（推荐等级：A）
操作定义
在本综述中，贴扎包括使用刚性贴布（如运动贴扎或Leukotape:registered:）和弹性贴布（如肌内效贴或Dynamic Tape:registered:），贴布可以在任何时间段内、以任何方式应用于足部或踝部区域。
刚性贴扎技术的目的是提供机械性支撑，而弹性贴布则旨在提供支撑的同时允许一定范围内的运动。所有贴布在应用于皮肤时，都可能通过提供传入神经信号，从而产生不同的效果。
足部矫形器
推荐意见 04
不建议临床医生单独使用预制或定制的矫形器并作为短期缓解足底筋膜炎患者疼痛的唯一治疗手段。（推荐等级：B）
建议临床医生可以在其他治疗手段的基础上，结合使用预制或定制的矫形器，帮助足跟痛/足底筋膜炎患者减轻疼痛并改善功能。（推荐等级：C）
操作定义
在本综述中，足部矫形器包括任何用于足部（鞋内）或踝部（踝足矫形器）的外部支撑装置，材质不限，其主要目的是支撑足内侧纵弓并减轻足底筋膜的负担。足部矫形器可以是定制的，也可以是预制的。
证据总结
来自四项荟萃分析的证据表明，单独使用定制或预制矫形器对足底筋膜炎的短期治疗（<3个月）效果甚微或无显著效果。
对于矫形器在多模式治疗方案中的长期效果增益，现有研究较为有限。当矫形器与其他干预措施（如拉伸和体外冲击波治疗（ESWT））联合使用时，疼痛改善效果较为可观。
此外，一项Ⅱ级研究表明，经过24至28周的长期随访，定制矫形器在疼痛和功能改善方面优于ESWT。
夜间支具
推荐意见 05
对于晨起落地疼痛明显的足跟痛/足底筋膜炎患者，建议临床医生开具为期1至3个月的夜间支具治疗方案。（推荐等级：A）
操作定义
夜间支具是预制的塑料矫形器，主要用于防止睡觉时踝关节跖屈。
证据总结
目前暂无专门探讨夜间支具疗效的研究，因此，相关建议保持不变。
理疗-超声波
推荐意见 06
不建议临床医生使用超声波来增强足底筋膜炎患者拉伸治疗的效果。（推荐等级：A）
理疗-低强度激光治疗
推荐意见 07
建议临床医生将低强度激光治疗（LLLT）作为康复计划的一部分，用于治疗急性或慢性足底筋膜炎，以短期内缓解疼痛。（推荐等级：B）
证据总结
高质量荟萃分析证据表明，单独使用LLLT或与其他干预措施结合使用，能够在短期内（1-3个月）对急性或慢性足底筋膜炎患者的疼痛有所改善。
然而，低质量且结果不一致的证据并未充分支持LLLT在改善功能障碍方面的效果。对于LLLT优于体外冲击波治疗（ESWT）的证据同样存在分歧。荟萃分析指出，研究中使用的LLLT治疗参数不一致或报告不清楚。根据世界激光治疗协会（WALT）的建议，使用904-N·m波长的激光在每个治疗点给予最少2焦耳的剂量，或使用780至860-N·m波长的激光在每点给予4焦耳的剂量，治疗2至3个部位，能够产生积极效果。典型的治疗频率为每周3次，持续3周。LLLT治疗未报告任何不良反应。
理疗-超声药物透入
推荐意见 08
建议临床医生可使用含酮洛芬凝胶的超声药物透入疗法来减轻足跟痛/足底筋膜炎患者的疼痛。（推荐等级：C）
证据总结
暂无探讨超声透药法疗效的研究，因此，相关建议保持不变。
理疗-电疗
推荐意见 09
建议临床医生可采用手法治疗、拉伸和足部矫形器等来替代电疗手段，以促进足跟痛/足底筋膜炎患者在短期和长期的临床疗效改善；
建议临床医生可选择离子导入法或干扰电疗法作为二线治疗方案。（推荐等级：D）
证据总结
一项Ⅱ级RCT发现，干扰电疗法与干式拔罐在疼痛和功能改善方面并无显著差异。
一项高质量RCT支持使用非侵入性互动神经刺激治疗，较体外冲击波治疗（ESWT）而言，其在改善疼痛和减少依托考昔的日常摄入量方面有小到中等效果，在4周和12周时都有显著改善。一项Ⅱ级RCT支持离子导入法与常规治疗结合使用，另一项Ⅱ级RCT支持干扰电疗与常规治疗结合使用，尽管这两项RCT的效果都较小。
这些研究的随访时间从2周到12周不等，未报告任何不良反应。因此，这些研究的效果估计较小，且其可信度较低，主要建议仍然是使用基于证据的其他干预措施，而非电疗。由于关于干扰电疗法疗效的证据级别较低，该干预措施被纳入了次条建议声明中。
减肥患教咨询
推荐意见 10
建议临床医生可为足跟痛/足底筋膜炎患者提供关于运动处方的患教咨询，帮助患者达到或维持最佳体重，同时也可将患者转介给相关医疗保健从业人员以改善其营养问题。（推荐等级：E）
治疗性运动与神经肌肉再训练
推荐意见 11
建议临床医生开具包括足部和踝部肌肉抗阻训练在内的治疗性运动处方。（推荐等级：B）
操作定义
本小节中各类术语操作定义
证据总结
之前的建议基于专家意见。自2014年发布以来，多项随机对照试验被纳入文献中。强有力的证据表明，手法治疗、患者教育、拉伸、抗阻训练和神经动力学技术的综合治疗能够在6周（短期）和1年（长期）时有效缓解疼痛，并在6个月时改善功能。
而对于单独进行的强化训练（如等张训练、等长训练或每周3次、持续2周的自控进度步行）能够显著减轻疼痛的证据较弱。现有证据不足以确定哪种类型的力量训练或运动效果更优。
干针疗法
推荐意见 12
建议临床医生针对患者的腓肠肌、比目鱼肌和足部肌肉的肌筋膜触发点（MTrP）进行干针治疗，以减轻短期和长期的疼痛，并改善长期的功能和残疾状况。（推荐等级：B）
操作定义
干针疗法是一种使用细长针刺穿皮肤，刺激深层肌筋膜触发点（MTrP）以及肌肉和结缔组织的治疗手段，主要用于缓解疼痛和改善运动功能障碍。
证据总结
共纳入7项RCTs和另外3项RCTs（其中两项为高质量研究）的五项SR证据支持使用干针治疗与足底筋膜炎/足跟痛相关的肌筋膜触发点（MTrP），尤其是在慢性足跟痛（>1个月）中。证据表明，干针治疗对短期和长期疼痛的缓解，以及长期功能和残疾的改善，具有良好效果。干针治疗的次数通常为1到6次，治疗部位主要集中在腓肠肌、比目鱼肌和足底肌群的MTrP。
虽然有一项研究发现干针作为单一治疗手段对减轻疼痛有效，但通常干针治疗是与其他疗法结合使用的，例如拉伸和手法治疗等。报告的不良反应包括针后酸痛和皮下出血，但这些反应通常较轻，且会自行消退。
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