KOA是一种严重影响中老年人生活质量的慢性退行性疾病，目前KOA病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。KOA的病理特点为关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎软无力等。流行病学数据显示，我国症状性KOA（诊断明确，存在膝关节疼痛等症状且需要就诊）的患病率为8.1%，女性高于男性，且呈现明显的地域差异，西南地区（13.7%）和西北地区（10.8%）较高，华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）相对较低^[1]。

根据病变部位不同，临床上将KOA分为PFOA、胫股关节骨关节炎（TFOA）、TFOA合并PFOA 三种亚型，其中PFOA主要累及膝关节髌股关节间室，而TFOA则主要累及内、外侧胫股关节间室。2020年，中国中医药研究促进会骨伤科分会制定的《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》根据视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分将KOA分为发作期、缓解期、康复期，并根据不同临床分期推荐了相应的治疗措施。

发作期：VAS评分>7分，或疼痛呈持续性，疼痛重者难以入眠；膝关节肿胀，功能障碍，跛行甚至不能行走。

缓解期：膝关节中度疼痛（VAS评分：4~7分），劳累或天气变化时疼痛加重，伴酸胀、乏力，膝关节活动受限。

康复期：关节轻度疼痛或不适（VAS评分＜4分），腰膝酸软，倦怠乏力，甚或肌萎无力，不耐久行。

专家建议：遵循文献客观证据、医生自身经验和患者自我需求三者结合的原则，按照阶梯渐进方式，病证结合、辨证论治，选择合理的治疗方法；按照“急则治其标，缓则治其本”的基本原则进行临床遣方用药，发作期以改善症状为目的，缓解期、康复期以延缓病情发展为目的。KOA不同临床分期治疗措施详见表1^[1]。

表1. 膝骨关节炎不同临床分期的治疗措施及推荐强度

注：√：强推荐；√：弱推荐。

其中，健康教育指导包括：①认识疾病，明确治疗目的（改善症状，延缓病情发展）；②树立信心，消除思想顾虑，缓解焦虑情绪和运动恐惧；③医患合作，密切配合医生诊疗；④合理锻炼，调整生活方式。

运动锻炼包括低强度有氧运动（如步行、骑自行车、游泳、水中运动、瑜伽等）、关节周围肌肉力量训练（如股四头肌等长收缩训练、静蹲训练、抗阻力训练等）、膝关节非负重活动（如关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动）等。患者应根据自身病情选择适当的运动，如每周练习4 ~6次八段锦，每次20~20 min，持续4~12周；或每周进行3~6次五禽戏，每次60 min，持续12~24周；或每天练习1次易筋经，持续8周；或每周3次步行训练，每次30 min，持续12周；或每周骑3~5次自行车，每次30~45 min，持续5~12周；或每周游泳3次，每次30 min，持续8周；或每周进行3~5次瑜伽，每次30~60 min，持续8~12周^[2]。

在治疗药物方面，患者可选择中草药贴敷、薰洗、薰蒸、热熨和离子导入等外用中草药，中成药贴膏、膏药或药膏等外用中成药，含非甾体类抗炎药的乳胶剂、膏剂、贴剂和擦剂等局部外用西药以及关节腔内注射玻璃酸钠、医用几丁糖（关节腔注射液）、糖皮质激素治疗；也可选择血府逐瘀汤、四妙丸、蠲痹汤、左归丸、右归丸、八珍汤等口服中草药、中成药以及非甾体类抗炎药、阿片类镇痛药、改善病情类药物和抗焦虑药等口服西药。此外，对于经规范的非手术治疗无效、膝关节肿痛反复发作甚至进行性加剧、关节功能明显受限及关节畸形的KOA患者，专家建议评估病情及手术指征后行手术治疗（如关节镜手术、截骨矫形术和人工关节置换术）。

PFOA是KOA的一种重要亚型，因人群患病率高、疾病负担重，近年来受到广泛关注。据统计，我国50岁及以上人群中PFOA的患病率高达23.9%，其中男性为20.5%、女性为25.8%^[3]。目前PFOA尚无明确的诊断标准，既往主要基于“上下楼梯时髌股关节出现中等程度疼痛”进行诊断，但其灵敏度较差，易与其他疾病相混淆^[4]。

为优化PFOA诊疗策略，规范临床医生诊疗实践，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）、中华医学会骨科学分会关节外科学组等骨科专家制定并发布了《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》，涵盖PFOA的诊断（症状、体征和影像学改变）、非手术治疗（基础治疗和药物治疗）以及手术治疗（修复性手术和重建手术）等管理措施（表2）^[3]。

表2. 中国髌骨关节骨关节炎诊疗指南（2020版）推荐意见

注：1为强推荐，2为弱推荐，3为不推荐；A~D分别代表证据质量高、中、低、极低。

该指南强调PFOA的阶梯化治疗，优先选择高效、低成本治疗方式，并逐步增加或调整用药方案。该指南推荐优先使用外用非甾体抗炎药（NSAIDs）改善髌股关节疼痛；对外用NSIADs无效、疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者，可选择口服NSAIDs类药物，包括非选择性NSAIDs和选择性环氧合酶（COX）-2抑制剂，但需监测消化道和心血管等不良反应。此外，临床实践中需加强对高龄、高危患者的个体化用药与监测。

肩关节骨关节炎通常指盂肱关节骨关节炎（GJO），是临床常见的肌肉骨骼疾病之一，主要表现为肩关节活动时疼痛、夜间痛、肩关节活动功能逐渐丧失等，上肢外展及上举受限明显，严重影响患者日常工作和生活。2020年美国骨科医师协会（AAOS）针对肩关节骨关节炎的预后因素、非手术治疗、手术治疗及假体选择、围术期管理等方面制定了《肩关节骨关节炎临床实践指南》（表3），为其临床诊疗提供指导^[5-6]。

表3. AAOS肩关节骨关节炎临床实践指南

疼痛是OA的主要症状，严重影响了患者的生活质量，甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。OA疼痛属于慢性疼痛，包括外周感受性疼痛和中枢敏化性疼痛，按照其特征可分为持续性和间歇性疼痛、伴或不伴有神经病理性疼痛、伴或不伴有中枢敏化性疼痛等。研究表明，约54%的KOA疼痛患者经治疗后仍有持续性中至重度疼痛，且该部分患者更容易出现功能丧失和生活质量降低^[7]。因此，规范OA诊疗方案，实施适宜的干预策略对OA防治具有重要意义。

《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》指出，健康教育、体重管理、运动治疗是OA疼痛患者的基础治疗，外用NSAIDs可作为KOA疼痛的首选治疗药物，OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，物理治疗、度洛西汀、双醋瑞因以及中医药可作为OA疼痛患者的辅助治疗，但不推荐阿片类和氨基葡萄糖用于OA患者镇痛治疗。此外，关节腔注射糖皮质激素或透明质酸也可缓解OA疼痛（图1）^[7-8]。

图1. OA疼痛管理实施路径图