RC 的解剖结构复杂。众所周知，RC 的止点并非基于单一点，而是有主止点和次止点，不同的肌腱在主止点和次止点交汇。RC 肌腱可分为前部肌腱（肩胛下肌腱）和后部肌腱（冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱）。冈上肌（SS）起源于肩胛骨后方，位于肩胛骨上方的冈上肌窝，在水平方向和前方附着于肱骨头的大结节上。SS 分为两个部分（前部和后部），每个部分又分为三个部分（表层、中层和深层）。SS 的前腹部是一个体积庞大的管状结构，呈双峰状，产生的收缩力比后腹部大，部分原因是其肌腱较长（图 1）。相比之下，后腹肌较小，呈单羽状，其肌腱更肥厚、更宽。后腹肌产生的收缩力较小。尽管前肌腹的大小几乎是后肌腹的两倍，但前后肌腱横截面积的比例为 0.9:1。收缩负荷的差异以及肌腱大小的差异增加了前腹部的压力，使其特别容易受到肌腱损伤和肌腱损伤的影响。

图 1 冈上肌的组成部分。a 图显示冈上肌的腹部和肌腱。b、c 轴向脂肪抑制 PD 加权 MRI 显示前腹部有长肌腱和插入部（箭头），后腹部有较宽的肌腱（虚线箭头）。

冈下肌（IS）是RC肌中的第二大肌，发自肩胛骨冈下窝的背侧，插入肱骨大结节，与SS肌腱形成一个功能单元。其腱鞘与小头肌平行，但被厚筋膜隔开。SS 和 IS 肌腱的主要骨附着在肱骨头上形成一个三维区域。SS止点呈三角形，从二头肌沟前内侧延伸至大结节顶部。IS止点呈梯形，较宽，仅覆盖SS上肌后缘，并附着前外侧区域和大结节的中间部（图2)。在这一共同附着区域表明，在 RC 撕裂中，IS 受影响的频率可能比我们通常认为的要高，这也可能是孤立的 SS 撕裂中 IS 脂肪病变发生率高的原因之一。在手术规划中，对充分恢复肩关节功能非常重要。

图2正常冈上肌和冈下肌附着点。SS附着肱骨头的一个小三角形区域，从二头肌沟前内侧延伸到大结节顶部。相反，IS有一个更宽的附着点，覆盖SS的后缘，并附着到前外侧区域和大结节的中间关节面。

显微镜下，SS 和 IS 的胶原纤维分为五层，显示了肩袖复杂的生物力学作用。每一层都有不同的纤维组织和方向。其中一些可以通过高分辨率MRI识别（图3)。第一层是喙肱韧带的浅层。第2层较厚（3 - 5毫米），胶原纤维密集堆积，而第3层较薄（3毫米），由较小的胶原束组成，组织不均匀。第 2 层的纤维更有弹性，更不易断裂，而且血管发达。相反，第 3 层的纤维无弹性，更容易撕裂，而且血管化程度低。第2层和第3层在它们之间的不同运动、厚度、拉伸性能、胶原纤维的方向、血管化和它们所支持的应力方面的差异可以解释部分撕裂和分层撕裂的起源。在SS和IS的下方，有一束垂直于SS和IS长轴的结缔组织纤维，称为肩袖索。肩袖索是由喙肱韧带深层延伸形成的囊状增强物，这形成了第四层RC。在前面，肩袖索有两个附着点，在小结节的上侧面和大结节的前上边缘。后方的附着区域很复杂，位于大结节的中面和下面之间，小圆肌的附着区域和 SS 与 IS 肌腱的附着区域之间。肩袖索外侧的区域称为肩袖新月区。肩袖索起着悬吊的作用，可分散特别容易撕裂的肩袖新月区的负荷，并对抗SS 或 IS 的拉力。在大多数高分辨率MRI中都可以观察到肩袖索，特别是通过Arthro MRI（图4)。一些研究表明，由于外展和外旋时肩袖的松弛，在 ABER 切面上可以更好地观察到肩袖。最后一层，即第 5 层，是关节囊。

图 3 正常冈上和冈下韧带的超微结构 a，图中显示了 RC 的不同层。第1层是冠状肱韧带的表层纤维；第2层是来自SS和IS肌腱的致密平行胶原纤维或滑囊纤维；第3层是方向不太一致的较小胶原纤维或关节纤维。即使使用高磁场核磁共振成像也很难区分这些纤维。第 4 层是肩袖索，第 5 层是上关节囊。

图 4 正常的肩袖索 a 显示肌腱和新月区的图 b 轴向脂肪抑制 PD 加权 MRI 显示正常的肩袖索（箭头）和位于肌腱外侧的新月区（c） b 从后方入路进行关节镜观察，显示新月区和肌腱。

肩胛下肌 （SSC） 是最大、最有力的肩袖肌肉。它起源于肩胛骨前部，有多个腱束向外侧合并，以宽的逗号形附着于肱骨头小结节（图5)。附着部的上三分之二是腱性的，较宽，与小结节、肱骨二头沟和大结节的附着点各不相同。下三分之一处的肌肉附着点位于小结节下缘和肱骨干骺端前侧。

图 5 正常肩胛下肌。a 斜冠状脂肪抑制 PD 加权 MRI 显示 SSC 插入部呈逗号状（白色轮廓）。b 斜矢状脂肪抑制 PD 加权 FS MRI 显示肌腱外观正常（箭头）。

上部的三分之二更坚固、更结实、承受的拉力更大，而下部的三分之二在机械性能上较弱。这些因素可能解释了为什么有些撕裂可能局限于 SSC 的上部或下部。SSC腱的上部纤维与SS腱的前部纤维相互交织，并与肩关节囊的结构相重叠。这种解剖结构可能解释了为什么SSC腱的撕裂常常与大规模的RC撕裂或肩关节囊损伤有关。

根据ISAKOS标准，RC撕裂的位置可分为后上方撕裂和前方撕裂，前者影响冈上肌（SS）、冈下肌（IS）或小圆肌（TM），后者影响肩胛下肌（SSC）。

后上方部分撕裂

较薄部分的 RC 撕裂非常常见。这些撕裂的发病机制涉及一些内在和外在因素。根据部位不同，可分为关节型、滑囊型或间质型。关节侧部分撕裂是最常见的 RC 部分撕裂类型。它们累及与肱骨头接触的纤维（图 6）。这些纤维暴露在高张力下，弹性较差，抗变形能力减弱，因此更容易撕裂。其发生率尚不清楚，但据报道在所有 RC 撕裂中占 15% 到 60% 不等。高空运动员经常出现后上方撞击，这与无症状的部分关节侧肩袖和后上方唇裂有关。在运动员中，这些类型的肩袖撕裂有不同的处理方法。部分关节部撕裂有不同的名称，如 RIM RENT 或 PASTA（部分关节冈上肌腱撕脱），但根据我们的经验，这种命名方法对治疗方法的选择没有影响，目前也越来越少使用。

图6冈上肌腱部分关节侧撕裂。a图显示SS. b斜冠状脂肪抑制pd加权MRI关节造影显示肌腱关节侧的不连续性和不规则性（箭头），影响超过50%的肌腱厚度。c，后路关节镜证实撕裂伴肌腱关节侧磨损（黑色箭头）。b，二头肌肌腱。

在检测部分关节面 RC 撕裂方面，磁共振关节造影比核磁共振成像更准确。此外，外展外旋位（ABER）可改善其可视性（图 7）。ABER位置使SSP纤维松弛，使造影剂进入撕裂纤维，从而更好地显示撕裂的水平延伸，包括其腱状内延伸（分层）。然而，MRI系统分辨率的改进使得无需关节内注射即可进行准确诊断。

图7冈上肌腱部分关节侧撕裂（两个不同的患者）。a,ABER脂肪抑制pd加权关节成像MRI显示部分关节撕裂（箭头）。b ABER t1加权MRI关节造影显示关节撕裂伴腱突内水平延伸。注意造影剂如何填充撕裂的（箭头）。

滑囊侧部分撕裂涉及靠近肩峰下滑囊的纤维，约占部分撕裂的 18%（图 8）。这些纤维的硬度低于关节侧纤维，这些撕裂不太可能自发愈合。

图8冈上肌腱部分滑囊侧撕裂。a图示显示滑囊侧撕裂的位置。b斜冠状面脂肪抑制pd加权MRI显示SS滑囊侧不连续（箭头）大于肌腱厚度的50%。c侧路关节镜观察证实撕裂的部分（黑色箭头）。

滑囊一侧的撕裂往往比全厚度撕裂更加疼痛，导致患者更快就医。肌腱撕裂或肌腱内部分撕裂位于肌腱实质内，可能会非常疼痛。一些研究表明，这种撕裂比关节部撕裂更为常见，但往往无法确诊（图 9）。这些撕裂在关节镜检查中可能被隐藏起来。磁共振成像可显示滑囊和腱内撕裂，具有高灵敏度和特异性。

图 9 冈上肌腱部分腱鞘内撕裂。a 说明腱鞘内撕裂的形态。b 斜冠状脂肪抑制 PD 加权关节造影 MRI 显示撕裂位于肌腱增厚处（箭头）。

关于 RC 部分撕裂有不同的分类系统。ISAKOS 系统试图统一标准，并区分高级别撕裂（即涉及肌腱厚度 50%以上的撕裂）和低级别撕裂（涉及肌腱厚度 50%以下的撕裂）。理由是高级别撕裂有 55% 的几率发展为全厚度撕裂，而低级别撕裂只有 14% 的几率发展为全厚度撕裂。

后上方部分撕裂治疗

后上方部分厚度撕裂的治疗方法仍存在争议，做出决定的主要因素是肌腱厚度撕裂的百分比。在绝大多数情况下，尤其是低度撕裂，最初的治疗是保守的，包括调整活动量、避免高空作业或引起疼痛的动作、服用非甾体抗炎药和进行物理治疗。如果保守治疗无效，则考虑手术治疗。滑囊侧部分厚度撕裂通常对保守治疗无效；因此，一些学者建议直接手术治疗。对于高位部分厚度的关节面 RC 撕裂，由于其有发展为全厚度撕裂的趋势，因此可考虑将手术作为首要治疗方案。手术治疗高位撕裂的疗效更好。在高空运动员中，这些高位关节面部分厚度撕裂的治疗策略有所不同。对高位撕裂进行手术会导致活动范围减小和僵硬；因此，除非撕裂超过肌腱厚度的 75%，否则建议采用保守治疗。

根据撕裂的程度、关节镜检查中发现的失活组织以及外科医生的偏好，有许多不同的手术方法。对于较小部分厚度 RC 撕裂，治疗方法包括关节镜清创术，以及伴或不伴肩峰成形术。对于 RC 滑囊侧部分厚度撕裂，一种新兴的新技术是应用高多孔胶原蛋白生物基质贴片，以减少局部剪切力并增加肌腱厚度。对于高级别部分厚度撕裂，推荐的治疗方法是关节镜修复，其中有多种技术可供参考。两种主要的关节镜修复技术如下：一种是转换修复技术，即将部分厚度撕裂转换为全厚度撕裂，然后进行修复；另一种是原位修复技术，目的是保留现有的解剖结构。最常见的原位修复手术，将锚穿过肌腱固定在骨头上。这种手术通常用于关节部撕裂。对于结构内较大部分厚度撕裂，建议完成完全撕裂并修复肌腱，因为在关节镜检查中无法评估这类撕裂的肌腱组织质量。

后上方全层撕裂

肌腱全厚度撕裂是指撕裂从肌腱的关节侧延伸到滑囊侧。重要的是要明白，全厚度撕裂并不意味着肌腱的前后直径全部受累（图 10）。

图 10 冈上肌腱全层撕裂。a 全层肌腱撕裂的插图。b 斜冠状脂肪抑制 PD 加权 MRI 显示 SS 肌腱撕裂，与关节侧（白色箭头）和滑囊侧（黑色箭头）相通。c外侧路关节镜视图显示完全撕裂以及关节间隙和关节外间隙之间的相通。

这类肌腱损伤通常涉及 SS 和 IS。小圆肌全层撕裂极为罕见。全厚度撕裂没有自愈能力，如果不进行治疗，会不断发展，导致肌腹脂肪化萎缩，并最终改变正常的肩关节运动，引发骨关节炎。ISAKOS一致建议采用全层撕裂MRI评估肌腱的形态、伸展和张力。（四种类型）基于关节镜评估的形状，Davidson和Burkhart将其描述为新月形、U形和L形或倒L形（图11)。识别这些撕裂模式对于关节镜下解剖修复至关重要。遗憾的是，与核磁共振成像的相关性很难确定。比较冠状位和矢状位图像中的间隙有助于评估撕裂的形态，而三维核磁共振成像是一种很有前途的工具。在 L 形撕裂中，斜冠状面图像中的间隙通常较宽，而在矢状斜面图像中的间隙较短，而新月形和 U 形撕裂在斜矢状面上的间隙比在斜冠状面图像中的间隙宽。

图 11 全厚度撕裂形态 a-c 不同的全厚度撕裂形态示意图：新月形、U 形和 L 形。 d-f 轴向脂肪抑制 PD 加权核磁共振关节造影显示不同的形态（箭头）。

撕裂的延伸程度根据Snyder分类进行评估，因为它是唯一能提供冠状面撕裂大小、受影响肌腱数量和瘢痕程度的系统。C1为针孔的小全层撕裂；C2为中度全层撕裂，小于2 cm，累及单侧肌腱，无回缩;C3是广泛的全层撕裂，回缩3至4厘米，C4是巨大的撕裂，损害两个或多个肌腱，剩余肌腱并伴有明显的回缩和疤痕（图12)。撕裂延伸对手术规划非常重要；它可以预测平均手术时间和修复所需的软组织情况。

图 12 全厚度撕裂延伸。a 斜矢状脂肪抑制 PD 加权磁共振关节造影显示 C1撕裂，为小的全厚度撕裂或针孔（箭头）。b 斜冠状脂肪抑制 PD 加权磁共振显示 C2撕裂，有小的回缩，小于 2 厘米（双头箭头）。c 斜冠状位和矢状位显示 C3撕裂，这是一种大面积全厚度撕裂，回缩通常在 3 至 4 厘米之间（双头箭头），仅影响一条肌腱。 d 斜矢状位脂肪抑制 PD 加权磁共振成像显示 C4撕裂，包括两条或两条以上肌腱的完全撕裂。e 关节镜下从后方入口观察 C1 撕裂（箭头）。 f-h 关节镜下从外侧入口观察 C2、C3 和 C4 撕裂。

肌腱回缩具有预后价值，回缩越严重，预后越差。Patte 对肌腱回缩的评估方法如下：I 级，撕裂时回缩极小；II 级，纤维回缩至肱骨头顶部；III 级，纤维回缩至盂上缘或更近端（图 13）。

图13冈上肌全层撕裂不同的牵回缩程度。a, b斜冠状面脂肪抑制pd加权MRI关节成像显示完整的全层撕裂并有小的回缩（a中的箭头）和全层撕裂，纤维在肱骨头顶点上缩回（b中的箭头）。c斜冠状面脂肪抑制pd加权MRI显示肌腱纤维回缩在盂上缘（箭头）。

后上方撕裂变异型

人们还描述了其他类型的肩袖撕裂，这些撕裂具有不同于经典分类的特殊特征。它们之间的关系非常密切，都是上述主要撕裂的变异型。不过，这些特征可能对手术计划或预后的确定具有重要意义。

分层撕裂

分层撕裂是指肌腱内水平撕裂，将 SS 和 IS 的关节层和滑囊层分割开来，并伴有或不伴有滑囊层回缩；可以是部分或全层撕裂。在不同的出版物中，这种撕裂的发生率各不相同，在所有 RC 撕裂中占 38% 到 82% 不等。从解剖学角度看，有多种因素容易导致分层撕裂，如 SS 和 IS 第 2 层和第 3 层的弹性、纤维束的方向和血管化等方面的差异。脱层撕裂降低了肌腱组织的质量。滑膜肥大导致肌腱组织层的积液对愈合产生不利影响。这是一种不良预后因素，需要采取不同的手术方法。因此，必须根据在核磁共振成像制订准确制定手术计划。但 Mochizuki 等人和 Choo 等人发现，在 SS 的分层撕裂中，绝大多数（高达 80%）是与 IS 的分层撕裂同时发生的。这是 SS 和 IS 交织在一起的次要原因。Choo 等人将其分为全层厚度和部分厚度，并根据关节或滑囊层的回缩情况进行了细分（图 14、15）。关节层比滑囊层更常被回缩。在特殊情况下，缩回的关节层可以向下翻转（图 16）。有时，由于层间没有液体，磁共振成像很难显示部分厚度的分层撕裂。

图14分层撕裂分类。插图显示了不同类型的分层撕裂。a完全撕裂，关节层比滑囊层更向内侧缩回。b完全撕裂，滑囊层比关节层更向内侧缩回。c完全撕裂，两层均匀收缩。d部分厚度关节侧撕裂伴水平分裂延伸。e部分厚度滑囊侧撕裂伴腱内分裂撕裂。f实质内撕裂伴腱状内延伸。

图 15 冈上肌腱分层撕裂。全厚度分层撕裂。关节层比滑囊层回缩更多（a 中的箭头）。滑囊层比关节层回缩更多（b 中的箭头），滑囊层和关节层同样回缩（c 中的箭头）。部分厚度分层撕裂。关节侧撕裂，腱内延伸和回缩（d 中的箭头）。滑囊侧撕裂（e中箭头），腱内延伸（虚线箭头）。腱内撕裂，腱内水平延伸（f 中的箭头）。

图 16 冈上肌腱全厚度分层撕裂，关节层向内回缩入关节间隙。斜冠状脂肪抑制 PD 加权核磁共振成像显示冈上肌腱完全撕裂（虚线箭头），注意关节层如何向下进入关节间隙（箭头）。

分层撕裂的治疗比较复杂，与无分层撕裂的治疗有所不同。有许多技术被描述过，但主要目的是分别修复各层，以恢复其原始附着位置，并恢复 RC 的功能。深层（上盂肱关节囊，与上述第 5 层相对应）向外侧牵拉并固定在大结节的内侧边缘上，浅表层（SS 或 IS）向外侧牵拉并固定在大结节上的外侧边缘。

Fosbury顶撕裂

Ladermann等人描述了Fosbury顶撕裂的概念。在全厚度撕裂的情况下，肌腱残端可能向后折叠，因此被称为 "Fosbury"，并粘附在滑囊侧的上内侧。在核磁共振成像中，如果发现滑囊一侧的肌腱残端较粗且呈上内侧走向，就能识别出这种情况（图 17）。

图17翻转冈上肌全层撕裂“Fosbury翻脱撕裂”。a图示翻转的SS肌腱。b, c斜冠状位脂肪抑制的PD加权MRI显示全层棘上肌撕裂（b中箭头），肌腱残端翻转（c中箭头）。

肌内肩袖囊肿

肌内 RC 囊肿通常与潜在的部分或全厚 RC 撕裂有关。关节内液体进入撕裂处，并沿着水平面裂入肌肉，但由于 RC 纤维的交错结构，它们可能会到邻近的肌腱或肌肉。它们位于肩袖沿着纤维肌腱的鞘内或肌内。关节镜检查时可能无法发现.

肌腱损伤

肩袖索连接处（MTJ）撕裂并不常见，但会对功能结果产生巨大影响。在肩袖的所有肌肉中都能观察到这种现象，但在 IS 肌肉中稍占优势。SS的肌腱损伤通常涉及前束，因为其收缩力更大，并且具有双羽状结构的长肌腱。肌腱交界处病变主要发生在年轻患者（30 至 50 岁）身上，其中大部分与近期的外伤史有关。撕裂始于MTJ，而不是肌腱止点，这是由于肌肉疲劳引起所造成的间接创伤机制。它们被分为三个阶段。I 级：肌肉拉伤，愈合后无后遗症。核磁共振成像显示 MTJ 周围水肿，但肌肉的纤维结构得以保留。II 级：肌肉纤维或肌肉内肌腱部分撕裂，但无肌腱回缩。这些是最常见的情况。水肿或局灶性血肿可见于肌束或肌腱撕裂。III 级：MTJ 完全撕裂，部分肌肉回缩，造成张力丧失，导致肌肉进行性萎缩并伴有脂肪浸润（图 18）。

图18冈上肌腱交界处撕裂。a, b轴向脂肪抑制pd加权MRI。a示冈上肌腹水肿，肌腱连接处部分撕裂（箭头）。b显示SS前肌腱连接处全层回缩撕裂（箭头）。

RC 的 MTJ 大多采用保守治疗。由于修复 MTJ 并不能防止肌腹萎缩，而且有关其临床效果的信息也不足，因此手术治疗尚未达成共识。然而，一些学者倾向于尽早进行关节镜修复，因此 SSC 损伤的发病率并不十分清楚，据报道在 20% 到 37% 之间。

退行性撕裂是最常见的，始于SSC的上三分之一，并向后侧进展，高达25%的后上位RC撕裂病例与此相关。尽管退行性 SSC 撕裂的分类系统尚未得到普遍认可，但Lafosse提出的分类系统经常被使用，并得到了 ISAKOS 的认可，因为该系统可以区分可修复和不可修复的撕裂。1 型是上三分之一关节面的部分厚度撕裂。Garavaglia 将这种类型细分为 1A 和 1B 两种，前者是浅层撕裂，后者是深层纤维撕裂。2型患者全层受累，上三分之一完全脱离。在第3型中，上半部分受累。4型是SSC肌腱全层撕裂，而肱骨头仍位于盂窝中心，脂肪萎缩程度小于或等于Goutallier 3型。5型与4型相似，但伴有肱骨头前半脱位、喙突撞击和脂肪浸润，其程度大于或等于Goutallier 3型（图19和图20)。SSC肌与SS前纤维的密切关系意味着1型和2型损伤经常与肱二头肌损伤和SS前缘撕裂有关，而3型和4型与RC的广泛撕裂有关。孤立的 SSC 撕裂并不常见，主要继发于外展手过伸或外旋的创伤，多发生在小结节的附着部位（图 21）。

图19前侧撕裂（肩胛下肌）。a-c SSC肌腱撕裂不同类型（1 - 3）的图示。d - f斜矢状脂肪抑制pd加权MRI关节造影显示SSC肌腱上三分之一部分撕裂（d中箭头），肌腱上三分之一完全撕裂（e中箭头），肌腱上和中部完全撕裂（f中箭头）和完整的下三分之一（虚线箭头）。

图20前撕裂（肩胛下肌）。SSC 4型和5型撕裂的图示。b, c轴位和斜矢状位脂肪抑制pd加权MRI显示肩胛下肌全层撕裂（箭头）伴肌腱回缩（虚线箭头），注意肱骨头以肩胛盂为中心。d, e轴位脂肪抑制的pd加权和斜矢状位pd加权MRI图像显示5型撕裂（箭头）伴肱骨头前半脱位（曲线箭头）和脂肪浸润Goutallier 3型。

图21创伤性肩胛下肌撕裂。a, b轴位脂肪抑制pd加权MRI图像显示急性SSC全层撕裂伴肌腱回缩（a箭头）和小结节SSC肌腱止点的急性骨撕脱（箭头）。

与肩袖后上方撕裂相比，核磁共振成像对 SSC 撕裂的诊断率似乎较低，尤其是对 1 型撕裂而言。轴向和矢状面的结合以及更高分辨率的成像提高了我们的准确性。对于微小的撕裂，小结节和SSC肌腱之间的少量积液是一种有用的放射学征象。磁共振关节造影对这类损伤的诊断具有更高的灵敏度和特异性。根据我们的经验，在MR关节造影中增加一个轴面肩关节外旋序列可以提高SSC附着的可视化，并更好地显示出轻微撕裂的程度。SSC大撕裂可能累及SS前纤维和部分肩袖间隙。在 RC 撕裂的患者中，可以观察到一个带状结构，通过肩峰下和肩峰下间隙连接 SSC 的头端部分和 SS 的前缘。在关节镜检查中，这两条肌腱的附着造成了前桥（桥接征）或逗号形状的外观，与粘附在 SS 肌腱前缘的 SSC 肌腱、SS 肌腱前部、冠状肱韧带和上盂肱韧带的联合撕裂相对应。此外，这种体征还与更多的慢性肩痛和更严重的肩袖撕裂有关（图 22）。

图 22 桥接征。斜冠状脂肪抑制 PD 加权核磁共振成像显示，由于冠状喙肱韧带和上盂肱韧带复合体的回缩（星号），SSC 肌腱头侧部分撕裂，并伴有上内侧移位（箭头）。

前方撕裂治疗

大多数 SSC 撕裂可在关节镜下修复。退行性 1 型撕裂可采用保守治疗。对于经保守治疗后仍无改善的患者，建议进行手术治疗；对于 1A 型患者，可进行手术清创，而对于 1B 型患者，通常需要进行修复手术。II 级和 III 级撕裂的治疗方法是进行修复，并根据需要用一个或两个锚钉将其固定在骨头上。对于 IV 级和 V 级损伤，也可使用单排或双排锚进行修复。

脂肪浸润

肌腱单元受累的肩袖慢性撕裂会导致肌肉回缩，随后肌肉萎缩，纤维化，肌肉筋膜间和筋膜内结构出现脂肪浸润。这种现象是渐进和不可逆的。脂质沉积在肌肉中会导致肌肉失去弹性并降低其顺应性，使其更难移动和修复 RC 成分，增加手术失败的几率。肩胛上神经的作用也被认为是增加肩胛肌脂肪浸润的一个因素。肌腱和肌肉的缩回引起神经的过大张力，减少神经肌肉连接电位的传播，减少肌肉收缩，引起神经拉伸，如果是慢性的，则会导致丧失神经支配。这种肩胛上神经因素可能是冈上肌撕裂时经常出现的冈下肌脂肪萎缩的原因。肩袖脂肪浸润是影响肩袖手术结构和功能预后的主要预后因素，并与较高的再撕裂率相关，修复后，肌腹的萎缩可能会改善，但脂肪浸润的程度不会改变。评估不同 RC 肌肉的脂肪浸润程度非常重要。目前已有不同的分类系统。Goutallier 根据 CT 建立了一套分级系统，分为五个等级，用于评估冈上肌脂肪浸润（0 级=肌肉正常；1 级=部分脂肪条纹；2 级=脂肪肌肉浸润少于 50%，即肌肉多于脂肪；3 级=脂肪肌肉浸润 50%，即肌肉和脂肪相等；4 级=肌肉萎缩超过 50%，即脂肪多于肌肉）（图 23）。这是一种简单易行的方法，可将矢状面 SS 的体积损失分为轻微、中度和重度，但缺点是只考虑到 SS 的中上部。

图23脂肪浸润。a-e斜矢状面t1加权MRI显示SS和IS肌腱在Goutallier修正分类后不同程度的脂肪浸润。0级=正常肌肉，1级=一些脂肪条纹，2级=小于50%的脂肪肌肉浸润(肌肉多于脂肪)，3级=50%的肌肉脂肪浸润，(肌肉和脂肪相等)，4级=50%以上的肌肉萎缩(脂肪多于肌肉)。

评估小圆肌的完整性及其脂肪化的情况非常重要的。小圆肩的功能非常重要，尤其是在 IS 全厚度撕裂的情况下，因为它是肩部唯一的外旋肌。小圆肌撕裂或严重的脂肪化会影响肩袖病变和背阔肌肌腱转移的患者的术后临床结果。

巨大撕裂和肩袖病变

关于大面积撕裂的定义仍存在争议。最初，De Orio 和 Coefeld 将 RC 大面积撕裂定义为在冠状斜面上等于或大于 5 厘米的撕裂。后来，Gerber 等人认为，当两条或两条以上肌腱出现全厚度撕裂时，即为肩袖大面积撕裂。Burkhart 根据撕裂的形状和流动性对其进行了定义，并考虑了无法通过成像评估的解剖和功能因素。Gerber的定义更一致，对功能和手术结果有影响，是外科医生的首选。肩袖后上方肌腱经常出现大面积 RC 撕裂，导致肌腱发生结构性变化，出现弹性减弱、瘢痕、粘连、回缩、脂肪充盈和血管减少等现象。随之而来的是肩关节的机械和内聚稳定性的显著丧失。由巨大的撕裂产生的力不平衡导致肱骨头的移位。当后上RC不再作为铰链和下力轴时，三角肌施加的上力增强了这种迁移，导致称为假性麻痹的临床症状。巨大 RC 撕裂对肩部生物力学的严重影响导致了复杂的继发性骨关节炎。因此，应及早治疗。

RC 撕裂关节病的说法也不尽相同，但主要有以下三个特征：RC 大面积撕裂、盂肱关节退行性病变和肱骨头上移。目前还不清楚为什么一些 RC 撕裂症患者会发展成 RC 关节病，而另一些则不会。从晶体沉积引起的关节病到机械因素，已经提出了几种理论。Hamada 等人在 1990 年描述了旋肩袖关节病的放射学结果，并将其分为五个连续阶段。虽然它们是在平片上描述的，但核磁共振成像在诊断和分期肩袖关节病方面是可靠的（图 24）。后来，Fusch 等人验证了该系统可用于 MRI。在 T1 加权图像上，在喙突水平的矢状面上评估脂肪浸润。还使用了其他基于核磁共振成像的分类系统，如 Tomazeau 描述的切线符号。

图 24 Hamada 旋肱肌关节病的演变阶段 a-c 斜冠状脂肪抑制 PD 加权 MRI。第 1 期显示肩肱骨间距 (AHI) >5 mm（a 中的双头箭头）。第 2 期的 AHI ＜5mm（b 中的双头箭头）。第 3 期与第 2 期相同，但肩峰下盂状化（c 中的箭头）。4a 期与 2 期相似，但盂肱关节出现退行性病变（d 中的箭头）。4B 期增加了肩峰盂状化（e 中箭头）。第 5 期，肱骨头顶点出现骨坏死病变（f 中的箭头）。

他们认为，大面积袖带撕裂会通过一系列病理机制发展为 RC 关节病。起初，抬高时三角肌的收缩会导致肱骨头上移，从而减小肩肱骨间距。肱骨头和肩峰之间的机械摩擦以及肱二头肌长头肌腱所承受的压力不断增加，导致肌腱撕裂，进而造成肩峰肱骨间隙变窄。如果继续向上移动，肱骨头靠近肩峰，导致肩峰盂状化、肱骨头股骨化、软骨损伤、骨质流失和肩关节重塑和后移。

大面积撕裂治疗

虽然大面积撕裂是治疗上的一个难题，但包括修复在内的治疗通常是可行的。许多肩袖大面积撕裂的患者活动范围良好，可以进行大部分日常活动。这些患者最初会接受保守治疗。当保守治疗无效时，可根据解剖结构的损伤情况考虑手术治疗。对于可修复的大面积撕裂，如果可能，应采用与全厚度撕裂相同的手术方法，进行完整的解剖修复。但是，对于无法修复的撕裂，根据患者的年龄和功能需求，手术方法会有所不同。对于功能需求高、关节病变轻微的患者（Hamada I 至 III），可以进行挽救性手术，以推迟假体植入时间。对于那些低功能需求和中度至重度关节病变（Hamada IV/V）的患者，关节置换术是首选技术。

肩袖撕裂是导致疼痛和残疾的常见原因，其部位、撕裂形态、功能障碍和可修复性各不相同。根据撕裂形态、延伸、回缩和脂肪萎缩情况，RC 撕裂的放射学发现对患者的决策有影响。我们建议遵循 ISAKOS 共识指南，因为该指南将放射学特征用于部分、完全和大面积转子撕裂的决策过程中。不过，一些特殊的撕裂模式，如分层或肌腱性撕裂，并不在此分类中，应另外报告。MRI几乎可以描述肩袖撕裂的所有特征。放射科医生应该熟悉不同的外科技术及其决策因素，以便能够提供有用的放射报告并帮助管理患者。