踝关节骨折是骨科医生治疗的最常见损伤之一，约20%的患者伴有下胫腓联合韧带损伤。下胫腓联合对于维持踝关节的匹配和正常的胫距接触力学是至关重要的。因此，下胫腓联合不稳定可能导致创伤后骨关节炎的发生。为了优化患者的预后功能，下胫腓联合的解剖复位至关重要。尽管如此，下胫腓联合复位不良的发生率仍然很高，据报道，X线分析下的复位不良发生率在0%和16%之间，使用CT分析下的复位不良率高达52%。术中体位的摆放对于下胫腓联合复位和固定十分重要。那么下胫腓联合复位和固定时到底踝关节放什么位置呢？
这篇国外研究通过计算机断层扫描（CT）成像技术比较尸体标本踝关节处于中立跖屈位及最大背伸位时复位质量区别。所有尸体标本下胫腓联合均行切开复位克氏针固定。然后对每个样本进行重复的外旋应力和Cotton试验，以确认下胫腓联合稳定性。在确认稳定性恢复后，在正常静息位进行CT扫描。研究结论为踝关节最大背伸位复位下胫腓联合可能导致腓骨外旋复位不良。踝关节置于中立跖屈位进行下胫腓联合复位和固定可获得高质量复位。在踝关节最大背伸位时进行下胫联合复位和固定时应谨慎。
▲图示踝关节尸体标本中立跖屈位行下胫腓联合复位及固定术。
▲表示踝关节置于中立跖屈位时下胫腓联合复位后测量值与基线值之间无统计学差异。
▲图示踝关节尸体标本最大背伸位行下胫腓联合复位及固定术。
▲表示踝关节置于最大背伸位时下胫腓联合复位后测量值与基线值之间有统计学差异。
另外一篇国外研究为了比较手术时垫子放在脚跟及小腿下方是否会影响下胫腓联合复位（肢体垫高后方便置入下胫腓螺钉），利用尸体标本进行CT扫描后发现当垫子在足跟下方时，腓骨出现明显的向前半脱位，即下胫腓联合矢状位不稳定。当垫子在小腿下方时，下胫腓不稳定状态及复位质量之间不存在显著差异。该研究提出，在仰卧位进行下胫腓联合复位和固定期间，应避免在足跟下方放置垫子。在足跟下放置支撑物是腓骨远端向前移位和下胫腓联合复位不良的一个风险因素。
▲CT轴位扫描提示术后下胫腓对位不良（A）。X线侧位片显示术后距骨向前平移（B）。
▲术中照片显示两组垫子放置的位置：（A）垫子在足跟下方;（B）垫子在小腿下方。
▲标本的轴向CT扫描。A为下胫腓联合完整（正常状态）。B为切断下胫腓联合，垫子置于脚跟下，腓骨远端向前平移。C为垫子位于小腿下，腓骨的位置已经得到改善。
▲表示手术时垫足跟与垫小腿相比下胫腓复位不良有统计学差异。
通过这两篇文献的总结，告诫我们术中在进行下胫腓联合复位和固定时踝关节应避免放置于踝关节最大背伸位，同时应避免将垫子放置于足跟下方从而造成下胫腓联合复位不良。对于这两点大家有何看法？
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