PMF 固定的典型适应症是侧位X线片移位大于2 mm，骨折块大小大于胫骨平台的25-30%。这背后的基本原理是距骨后半脱位的风险明显增加和功能结果较差。2011年，对于治疗PMF的思维开始发生变化，当时发表了一项针对 401 名外科医生的调查，只有29% 的医生使用大于 25% 的阈值作为固定的指标，56% 的医生回答说固定的适应症取决于“稳定性和其他因素”。本文将讨论这些影响固定适应症的各种因素及其目前的证据。

PMF的大小通常与受累胫骨平台的百分比相关来测量，并在踝关节X线侧位片中评估。

徐.等人，共评估了102名患者，按后踝骨块大小划分：小于10%、10%-25% 之间，大于25%，得出的结论是 AOFAS和VAS量表没有统计学上的显着差异。另一方面，Abarquero-Diezhandino等人，在一项仅包括通过传统方法间接复位的患者的研究中，在大于关节表面25% 的片段中观察到较差的 AOFAS 评分；然而，他们发现SF-36健康调查表（SF-36） 或休息时的 VAS评分没有统计学上的显着差异。最近，在一项为期七年的回顾性随访研究中，Neumann和Rammelt发现骨折块大小与Olerud Molander 踝关节评分（OMAS）、AOFAS 踝关节和后足、足部功能指数（FFI） 或 SF-36 之间没有相关性。其他研究还报告说，根据骨折块大小，功能结局没有差异。

Ogilvie-Harris在尸体研究中发现下胫腓后韧带提供41.4%的韧带稳定性，是构成下胫腓联合韧带三者中最重要的韧带。Gardner等人进行了一项研究，使用10具尸体标本创建4°旋后外旋损伤的骨折模式，随机比较了后踝骨块固定与下胫腓螺钉固定，结果显示后踝固定的韧带稳定性恢复了70%，而下胫腓螺钉固定组仅恢复了40%。类似地，一项对198名患者的研究比较了前入路（间接复位）和后入路（直接复位）进行后踝固定，发现后入路组的韧带稳定性恢复了97.9%，是间接固定组的13倍。与此一致，Neumann和Rammelt在对100名患者进行的回顾性研究中得出结论，后踝骨折的固定显著降低了需要下胫腓螺钉固定的情况（p = 0.010）。因此，Bartoníček建议固定所有涉及腓骨切迹的骨折块。

后踝关节面台阶的存在是文献中广泛研究的一个因素。Xu等人在2012年报道，超过1毫米的台阶错位与美国骨科足踝协会（AOFAS）评分较低、患者满意度较低以及更严重的创伤后关节炎相关。2018年的一项回顾性研究评估了169名患者，发现超出1毫米的台阶错位，无论骨折块大小如何，都是关节炎发展的风险因素，进而导致较差功能。Drijfhout Van Hooff等人在他们的系列研究中发现，关节内台阶错位≥1毫米与关节炎的发生频率增高有关。Kang等人发表的研究显示，台阶错位超过2毫米时，患者在6个月和12个月的美国骨科医师学会（AAOS）和AOFAS评分均较低。尽管关于1毫米或2毫米的界限尚无共识，但Rammelt等人的最新回顾建议在台阶错位≥2毫米时采取内固定。

(A) 对踝关节矢状面CT扫描中的关节内台阶错位进行评估。

(B) 一名46岁男性患者因扭转和轴向压缩机制导致踝部受伤。矢状面CT切片显示胫骨下端凹陷骨折

传统的 PMF 前路固定，方法需要通过踝关节背屈和前后螺钉固定，通过韧带间接复位。其优点是可以在仰卧位和微创方法将骨折固定。然而，它的缺点是难以获得解剖复位，无法取出凹陷骨折块或是复位。目前后入路优点是可以直接复位，因此可以进行解剖学复位、稳定的钢板/螺钉固定和骨折碎片去除。但这手术入路的缺点是存在神经血管结构损伤的风险。

（A-D）使用改良后内侧仰卧入路结合外侧入路固定的III型后踝骨折患者的术前和 （E-H） 术后 X 光片和 CT 扫描

总之，后踝骨折可通过CT评估骨折块位置，选择合适的手术入路。后踝的固定应该是手术的第一阶段，因为它有助于腓骨复位，并且还可以评估侧位片关节表面的复位质量。另外通过腓骨骨折窗口或是内踝骨折窗口可以评估复位质量。