引言
2024年8月30日，万众瞩目的2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）以线上线下结合的方式在伦敦举行。时隔4年，《2024 ESC 慢性冠脉综合征（CCS）管理指南》重磅更新，本次更新对CCS的定义、诊治策略等给出了纲领性的推荐。现将精彩内容整理如下，以飨读者。
CCS的定义
新指南指出，CCS是指一系列与冠状动脉和/或微循环慢性疾病相关的结构和/或功能改变而引起的临床表现或综合征。这些改变可能导致短暂、可逆的心肌血液需求与供应不匹配，导致低灌注（缺血），通常由运动、情绪或其他压力引起，并可能表现为心绞痛、其他胸部不适或呼吸困难，或无症状。虽然长期稳定，但慢性冠脉疾病往往是渐进性的，随着急性冠脉综合征的发展，随时都可能不稳定。
图1 CCS的临床症状
CCS的评估
新版ESC指南首次提出，基于基本特征的先验似然模型联合其他临床数据可更好地预测阻塞性冠状动脉疾病（CAD）可能性极低的患者。推荐使用危险因素加权-临床似然模型来估计检测前阻塞性心外膜CAD的可能性，并结合其他临床数据（如外周动脉检查、静息心电图、静息超声心动图、先前进行的成像检查中是否存在血管钙化）调整。
推荐意见 |
推荐等级 |
证据等级 |
对阻塞性动脉粥样硬化性CAD可能性进行评估、调整及再分类 |
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建议使用风险因素加权临床可能性模型来评估阻塞性心外膜 CAD 的试验前可能性。 |
Ⅰ |
B |
建议使用额外的临床数据(如外周动脉检查、静息心电图、静息超声心动图、先前影像学检查中的血管钙化情况)来调整风险因素加权临床可能性模型得出的估计值。 |
Ⅰ |
C |
对于阻塞性 CAD 的试验前可能性非常低(≤5%)的个体，应考虑推迟进一步的诊断测试。 |
Ⅱa |
B |
对于阻塞性 CAD 的试验前可能性较低(>5%-15%)的个体，应考虑进行冠状动脉钙化评分(CACS)来重新分类受试者，并识别出更多CACS加权临床可能性非常低(≤5%)的个体。 |
Ⅱa |
B |
对于初步评估阻塞性CAD可能性较低(>5%-15%)的个体，可考虑进行运动心电图检查和非冠状动脉动脉粥样硬化疾病的检测，以调整试验前可能性的估计值。 |
Ⅱb |
C |
动态心电图 |
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对于疑似血管痉挛性心绞痛的患者，应考虑进行动态心电图监测。 |
Ⅱa |
B |
CCS的诊断
新版指南根据患者类型和风险评估的差异，推荐通过无创性和有创性检查诊断与CCS有关的疾病。
推荐意见 |
推荐等级 |
证据等级 |
无创解剖学影像学检查的建议 |
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对于疑似CCS且试验前阻塞性CAD可能性较低或中等(>5%-50%)的个体，推荐使用CCTA来诊断阻塞性CAD并评估主要不良心血管事件(MACE)的风险。 |
Ⅰ |
A |
无创检查的建议 |
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对于疑似 CCS 且试验前阻塞性 CAD 可能性中等或较高(>15%-85%)的个体，推荐使用压力超声心动图来诊断心肌缺血并评估(MACE)的风险。 |
Ⅰ |
B |
在进行压力超声心动图检查时，如果两个或更多相邻的心肌节段无法显示，建议使用市售的静脉注射超声造影剂(微泡)以提高诊断准确性。 |
Ⅰ |
B |
在压力超声心动图检查中，推荐使用市售的静脉注射超声造影剂(微泡)进行心肌灌注成像，以提高诊断准确性并超越室壁运动来细化风险分层。 |
Ⅰ |
B |
无创功能性心肌成像检查的建议 |
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对于选择进行PET或SPECT心肌灌注成像的患者，建议从非增强胸部CT 成像(用于衰减校正)中测量CACS，以提高非阻塞性CAD和阻塞性CAD 的检测能力。 |
Ⅰ |
B |
对于疑似 CCS 且试验前阻塞性 CAD 可能性中等或较高(>15%-85%)的个体，推荐使用负荷心脏磁共振(CMR)灌注成像来诊断并量化心肌缺血和/或瘢痕，并评估主要不良心血管事件(MACE)的风险。 |
Ⅰ |
B |
侵入性冠状动脉造影的建议 |
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当需要进行侵入性冠状动脉造影(ICA)时，推荐首选动脉作为穿刺入路。 |
Ⅰ |
A |
当指示进行ICA时，建议进行冠状动脉压力评估，并在血运重建前使用其评估中间非左主干狭窄的功能严重性。 |
Ⅰ |
A |
对于新发症状强烈提示在低强度运动时发生阻塞性 CAD的个体，在心脏科医生进行临床评估后，推荐将ICA并考虑血管重建作为首选诊断测试。 |
Ⅰ |
C |
在ICA(侵入性冠状动脉造影)过程中，推荐使用以下技术来选择性评估中等直径狭窄的功能性严重程度，以指导血管重建的决策： |
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FFR/iFR（显著狭窄的标准分别为≤0.8或≤0.89） |
Ⅰ |
A |
QFR（显著狭窄的标准为≤0.8） |
Ⅰ |
B |
CCS的治疗
1、生活方式的调整
推荐意见 |
推荐等级 |
证据等级 |
已确诊 CCS 患者的心血管风险降低、生活方式改变及运动干预建议 |
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建议根据患者个体需求，进行有针对性的心血管疾病(CVD)风险和治疗益处的知情讨论。 |
Ⅰ |
C |
除了适当的药物治疗外，还建议采用多学科行为干预方法，帮助患者实现健康的生活方式。 |
Ⅰ |
A |
建议实施多学科运动计划，以改善心血管风险状况并降低心血管死亡率。 |
Ⅰ |
A |
建议每周进行150分钟中等强度或75-150分钟高强度运动，并减少久坐时间。 |
Ⅰ |
B |
2、抗心绞痛药物治疗
新指南建议根据患者特点、合并症、伴随用药、治疗耐受性以及心绞痛的潜在病理生理机制，为患者量身定制抗心绞痛药物的选择方案，同时考虑当地药物的可用性和成本。
推荐意见 |
推荐等级 |
证据等级 |
推荐使用短效硝酸酯类药物迅速缓解心绞痛。 |
Ⅰ |
B |
对于大多数 CCS 患者，建议使用β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂(CCB)作为初始治疗，以控制心率和症状。 |
Ⅰ |
B |
如果仅使用B受体阻滞剂或 CCB 作为初始治疗未能有效控制心绞痛症状，应考虑将B受体阻滞剂与二氢吡啶类钙通道阻滞剂(DHP-CCB)联合使用，除非存在禁忌症。 |
Ⅱa |
B |
3、抗栓治疗
推荐意见 |
推荐等级 |
证据等级 |
对于无明确口服抗凝指征的 CCS 患者的长期抗血栓治疗 |
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对于有既往心肌梗死(MI)或远期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史的CCS 患者，建议在双联抗血小板治疗(DAPT)初期后，终生服用阿司匹林 75-100 mg/日。 |
Ⅰ |
A |
冠状动脉旁路移植术(CABG)后，建议终生每日服用阿司匹林 75-100mg。 |
Ⅰ |
A |
对于无既往MI或血运重建史，但有明显阻塞性CAD证据的患者，建议终生每日服用阿司匹林 75-100 mg。 |
Ⅰ |
B |
4、降脂治疗
新指南建议对于所有CCS患者，LDL-C目标值均应降至低于55 mg/dl（1.4 mmol/L）且较基线降低幅度>50%。并且对于已应用最大可耐受剂量他汀但仍反复发作ASCVD事件的患者可考虑进一步降低LDL-C水平至40 mg/dL（1.0 mmol/L）以下。
推荐意见 |
推荐等级 |
证据等级 |
建议将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至<1.4mmol/L(55mg/dL)，并相对于基线水平降低≥50%。 |
I |
A |
对子在最大耐受剂量他汀类药物治疗期间发生复发性动脉血栓性事件(类型可不同于首次事件)的患者，可考虑将LDL-C日标设定为<1.0mmol/L(<40 mg/dL)。 |
Ⅱb |
B |
在降脂药物方面，新指南提升了非他汀的地位并推荐了新的降脂药物（如贝派地酸），但是特别强调他汀依然是降脂治疗的基石药物，并表示所有CCS患者均应首先使用最大可耐受剂量的高强度他汀类药物，只有在此基础上LDL-C未达标者，可考虑应用非他汀降脂药物作为补充。
推荐意见 |
推荐等级 |
证据等级 |
推荐所有CCS患者使用最高耐受剂量的高强度他汀类药物，以达到LDL-C 目标。 |
I |
A |
若患者在使用最大耐受剂量的他汀类药物后仍未达到目标，建议联用依折麦布。 |
I |
B |
对于他汀不耐受且单用依折麦布未达目标的患者，推荐使用依折麦布联合贝派地酸。 |
I |
B |
对于使用最大耐受剂量的他汀类药物及依折麦布后仍未达目标的患者推荐使用PCSK9抑制剂。 |
I |
A |
对于使用最大耐受剂量的他汀类药物及依折麦布后仍未达目标的患者可考虑联用贝派地酸作为备选方案。 |
Ⅱa |
C |
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