问诊、查体和仔细阅片都是很重要的。阅片时需要注意病变节段（L5/S1和L3/4处理细节差别很大）、病变位置（旁中央型和极外侧型、游离性或包容性等）、节段稳定性、目标节段椎板间隙大小、突出组织的钙化与否、合并椎管狭窄、黄韧带厚度、椎管内脂肪多少。术前对病情和影像了熟于心。

除了常规俯卧位手术的注意事项，腹部悬空、减小腰椎前凸是很重要的。Baston静脉丛没有瓣膜，腹压大时椎管内出血会明显增加。减小腰椎前凸可增加椎板间隙、绷紧黄韧带，便于“开窗”和切除黄韧带。这犹如颈椎前屈有利于单开门手术一样。可通过调整手术床来将腰椎与地面平行。类似下图体位。

一般来讲，L5/S1椎间隙的病变，切口以L5和S1棘突中点为中心；L4/5的切口从L4棘突上缘到L4/5棘突间隙；L3/4切口以L3棘突为中心。下图可见上位椎板与椎间隙的位置关系。

微创手术对切口要求很高，建议局部消毒后刺入针头进行透视定位，头尾端垂直地面、从中线向手术对侧关节突穿刺。透视侧位进行定位。定位明确后画一标志横线，术中也可提供参考。 

正中纵形3cm切口，旁开0.5cm切开筋膜层。切开肌肉在棘突上的附着点，使用Cobb剥离子沿尾端椎板上缘分离肌肉。如下图所示，可实现几乎不出血显露椎板、椎板间隙和关节突内侧。

接下来安装通道或拉钩系统，安装好之后可透视确认节段，多数情况下无需透视。下图为笔者采用的拉钩系统。

显露时可能会导致节段错误，其原因是沿椎板向上位椎间隙移位了。术中怀疑节段错误时不要存侥幸心理，立刻透视明确节段。

清除视野内的纤维组织，清楚看到黄韧带。推荐采用头端部分椎板切除的方式去除黄韧带，进入椎管。L5/S1节段只需很少量咬除上位椎板，L4/5需咬除较多。采用神经剥离子游离黄韧带在椎板的附着点，然后椎板钳或高速磨钻去除骨质。使用椎板钳是要注意刃口远离硬膜囊。头端椎板咬除不易损失硬膜囊，尾端时要小心，椎板间开窗的最终形态如下图。

从开窗的内上缘开始咬除黄韧带。侧隐窝区的黄韧带咬除时需要小心神经根。最终显露如下图所示。在L5/S1往往先看到腋下区。

进入椎管后，钝性分离找到神经根的外侧缘是最重要的步骤。找神经根的重要参考是椎弓根。往往是从椎弓根的内上角，也就是开窗的外上区域寻找神经根。使用圆头神经剥离子寻找。如下图所示。有时腋下区有游离的髓核组织，需要先取出再寻找神经根。

使用拉钩牵开神经根后，进行椎管内预止血，尖刀切开纤维环进行髓核摘除。术中去除的椎间盘和MR上看到的要一致；中央椎管、侧隐窝、椎间孔内仔细检查或探查。盐水冲洗椎间隙。摘除髓核的量没有一致观点，目前多数学者倾向有限切除椎间盘。手术目的是恢复神经根自由活动，手术结束以前要检查神经根的活动度，各个方向进行探查。

充分冲洗切口，电凝仔细止血。切口内肌肉往往自然回到原位，几乎没有腔隙，基本不放置引流管。

腰椎髓核摘除术是脊柱外科医生的基本技能之一。显微镜+拉钩/通道系统可以让手术做的更精准、更微创。当然，脊柱内镜下髓核摘除术也是可选的方案。All roads lead to Rome。

参考文献：《Essentials of SPINAL Microsurgery》

中文版《脊柱外科微创手术精要》 ，主译 邹海波