患者，男，80岁，因“间断性胸闷、气短1年，纳差伴乏力1周”之主诉入院。

现病史：1年前无明显诱因出现间断性胸闷、气短，就诊于外院诊断为冠心病、房颤。1周前无明显诱因出现胸闷气短，伴乏力纳差，进食量较前明显减少，偶伴上腹痛（疼痛部位及性质不祥）、腹泻，呈稀水样便，无恶心呕吐，同时初现四肢乏力、无法自行起床，后上述症状进行性加重。急诊至外院行心电图检查示：窦性心动过缓，完全性左束支传导阻滞，QT间期延长。建议心脏起搏器植入术。现为进一步诊治来我科，门诊以“病态窦房结综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动”收住入院。自发病以来精神、食纳、夜休差，大小便如常，体重较前无明显变化。

既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

查体：体温36.3℃，脉搏130次/分，呼吸19次/分，血压123/65mmHg。消瘦样貌，面容正常，表情自如。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动正常，心前区未触及震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率141次/分，心律不规则，第一心音强度变化不等，A2＞P2，无异常心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性。胸腹部及神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：

血常规：血红蛋白70g/L；

Pro-BNP：903pg/ml

凝血六项、肾功能+电解质、肝功能、肌钙蛋白I未见明显异常。

外院心电图：窦性心动过缓，完全性左束支传导阻滞，QT间期延长（图1）。

图1 外院心电图

入院心电图：心房颤动、完全性左束支传导阻滞，ST-T改变（图2）。

图2 入院心电图

动态心电图：记录24小时，异位心律（阵发性心房颤动、心房扑动）+窦性心律，平均心率116bpm，分析心搏数168122个。最慢心率27bpm，最快心率171bpm，大于等于2.00秒的P-R间期有397个，其中最长P-R间期是6.335秒。共有房颤54阵，793分钟56秒（占55.25%）；共有房扑10阵，488分钟47秒（占34.01%）。24小时动态心电图呈完全性左束支传导阻滞（图2）。

图3 动态心电图

心脏彩超+双下肢静脉彩超：1. 双房增大，左心收缩功能正常范围，二尖瓣反流（中量），三尖瓣反流（中-大量），心包积液（少量）；2. 双侧肌间静脉血栓形成（图4）。

图4 心脏彩超+双下肢静脉彩超

入院诊断：

病态窦房结综合征、心房颤动、慢快综合征

冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅳ级

诊疗经过：

患者80岁高龄，体型极度消瘦，中度贫血、一般状态较差。目前阵发性房颤、房扑，心室率偏快，但窦性心律时心率较慢，有长RR间期，现抗心律失常治疗风险较大，有起搏器植入指征，且患者体型消瘦，传统起搏器存在囊袋制作困难、囊袋破溃、感染风险较大，建议可植入无导线起搏器，但花费较高，且有脱位风险，与患者及家属沟通后要求行无导线起搏器安置术。予以完善术前准备，继续改善心功能等治疗。此外，患者双下肢静脉超声提示肌间静脉血栓形成，且合并房颤、房扑，但目前拟行手术治疗，故暂缓抗凝治疗。

1%利多卡因局麻，穿刺右侧股静脉，经鞘管送Micra无导线微型永久起搏器至右室中位间隔区域。测参数：心室起搏值0.38V，阻抗1040Ω，感知15.5mV。结束手术。

术后复查心电图：起搏心率，心率60次/分，完全性右束支传导阻滞（图6）。

图6 术后复查心电图

1. 定义：

传统起搏器也可能会引起皮肤局部隆起和疤痕影响美观，有些病人因病情和静脉系统的缺陷无法植入传统起搏器。Micro无导线起搏是集脉冲发生器与起搏电极于一体的新型起搏器，无需静脉植入电极，而是把胶囊大小的起搏器经静脉植入患者的心腔内，它没有伤口，不需要制作囊袋，也可以耐受磁共振检查，手术时间短，无伤疤、无凸起、无电极束缚，降低了63%传统起搏器的主要并发症，术后恢复也较快。无导线起搏器的体积只有1立方厘米，重量不到2g，电池大容量，平均寿命在12.8年。 

因此，无导线起搏器的优点包括：①由于避免了囊袋及导线相关并发症，因此并发症发生率显著降低；②对于无上腔静脉径路及反复起搏系统感染的患者，无导线起搏器是最好的选择；③不影响患者肢体活动及美观，明显提高患者的自信心和治疗体验。但目前仅有心室起搏功能，因此存在心室起搏相关的局限性，如非生理性起搏方式，可引起心脏收缩的不同步等。

2. 适用人群：

永久或持续性心房颤动伴长间歇，预期心室起搏比例低的间歇性二度及高度房室传导阻滞、窦性停搏或窦房阻滞等各种伴有临床症状的缓慢性心律失常患者，均可考虑植入无导线起搏器。具有以下情况者，优先选择无导线起搏器植入：

(1) 存在传统起搏器植入径路异常的患者：如年纪较大的患者，静脉条件差，双侧锁骨下静脉等闭塞的患者。

(2) 反复起搏系统感染及感染性心内膜炎的患者：起搏系统感染风险高，手术耐受性差

(3) 终末期肾病及血液透析的患者。

(4) 其他临床情况或合并疾病导致患者植入传统起搏器特别困难或极易发生并发症。

3. 指南推荐

（1）2021 ESC指南对无导线起搏推荐如下：

• 当患者不存在上肢静脉通路或设备袋感染风险特别高时，如既往感染或血液透析，应该考虑无导线起搏器替代传统起搏器（Ⅱa类推荐，B级证据）；

• 考虑到预期寿命和患者意愿，无导线起搏器可以作为标准心室单腔起搏器的替代（Ⅱb类推荐，C级证据）。

（2）无导线起搏器临床应用中国专家共识(2022) 对无导线起搏推荐如下：

• 推荐无导线起搏器：预计无导线起搏器获益超过传统单腔或双腔起搏器，或不适合传统起搏器；

• 应该考虑无导线起搏器：预计无导线起搏器获益可能超过传统单腔或双腔起搏器；

• 可以考虑无导线起搏器：传统起搏器和无导线起搏器各有利弊，需综合考虑患者病情和意愿；

• 不推荐无导线起搏器：植入无导线起搏器有害、无用或不适合。

相对于传统起搏疗法，无导线起搏器是心脏起搏史上里程碑式的变革和进步。从电子元器件的颠覆性创新，到植入术式的根本不同，以及无囊袋及导线并发症，易化的术后管理及患者的术后感受等都迥异于传统起搏疗法，具有独特优势，其长期的安全性和有效性应是可预测的。但目前尚缺乏与传统起搏器长期安全性和有效性的随机对照研究，另外，包括取出经验有限，取出过程较棘手、电池耗竭时的处理策略尚不明确等问题尚在研制阶段。期待未来有更多临床试验成果公布，造福广大患者。