溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。7月发布的《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》对STEMI的溶栓治疗策略、溶栓患者的抗血小板、抗凝治疗、溶栓结合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略等问题都给出了指导性建议，临床医生应认真学习领会。
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STEMI的诊断与“三不等”原则
根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成。
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疑诊STEMI的患者处理原则
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STEMI早期再灌注治疗原则2X5
条件 |
治疗 |
预计首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）时间≤120min |
优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）策略 |
120 min内不能将患者转运至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）医院 |
应于FMC 30 min内给予溶栓治疗，溶栓后应尽早转运至PCI医院，并于溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影检查 |
预期120 min内可行PPCI |
PPCI前给予半剂量（5mg）重组葡激酶（r-SAK）溶栓联合替格瑞洛治疗 |
出现传染病大流行 |
STEMI溶栓治疗优先 |
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院前溶栓指导原则
1.院前溶栓条件要求
FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络。
2.溶栓的适应证和禁忌证
院前溶栓应同时满足以下3个条件：（1）急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；（2）符合STEMI的心电图诊断标准；（3）预计不能在FMC后120 min内行PPCI。
禁忌证包括对STEMI的诊断存疑，特别是不能排除AD或自发冠状动脉夹层（SCAD）时，应避免院前溶栓
（适应证和禁忌证详见共识原文：表2：STEMI溶栓筛查表）。
3.双抗治疗
溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾抗栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合。STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300 mg（非肠溶片），继以75~100 mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600 mg负荷剂量，维持剂量75 mg、每日1次）；
对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75 mg，维持量75 mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）。
4.抗凝治疗
一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4 000 U（50~70 U/kg），后续据激活全血凝固时间（ACT）或活化部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量；在STEMI早期救治中应首选普通肝素而不是低分子肝素，不推荐溶栓治疗合并磺达肝癸钠或比伐芦定进行抗凝治疗。
5.溶栓药物选择及用法
建议采用特异性纤溶酶原激活剂，如阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）、r-SAK、替奈普酶（TNK-tPA）等进行溶栓治疗（详见共识原文表3：常用特异性纤溶酶原激活剂的种类及用法）；
对于预期大于120 min才能进行PPCI的患者，推荐药物-介入策略，并在溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。
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溶栓并发症的治疗
病情 |
治疗 |
高出血风险的STEMI患者 |
应避免连续、重叠且非减量应用抗栓药物 |
对于高龄、低体重及肾功能不全等STEMI患者 |
应适当减量应用抗栓和溶栓药物 |
使用肝素时 |
应规范监测ACT；溶栓后PCI时建议选用桡动脉入路、联合质子泵抑制剂治疗等以降低出血风险 |
对于明确的颅内出血且4 h内使用过普通肝素的患者 |
推荐用鱼精蛋白中和（平均1 mg鱼精蛋白可中和100 U普通肝素），鱼精蛋白的输注速度不应超过20 mg/min，且10 min内的剂量不得超过50 mg |
当患者出现颅内出血相关的症状恶化和（或）伴有占位效应的脑实质大量出血时 |
推荐使用冷沉淀；当冷沉淀存在禁忌证或不能及时获得时，建议使用抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸或氨基己酸 |
因任何出血导致血流动力学不稳定者 |
积极补充容量 |
收缩压＜90 mmHg；心率＞110次/分；血红蛋白＜70 g/L；血细胞比容＜25%或出现失血性休克；血红蛋白在70~90 g/L； |
应考虑输血 |
STEMI并发心律失常时 |
应尽快开通IRA，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理状态，同时去除或纠正直接导致心律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并针对心律失常特点和危险程度，采用非药物（电除颤或电复律）和（或）药物（以静脉药物为主）治疗，维持电生理和血流动力学稳定 |
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STEMI救治体系与院前溶栓
具有PCI条件的医院应主动承担STEMI区域协同救治体系建设的主要任务，组建全天候即时响应的PCI团队，建立STEMI救治的院内绿色通道，使STEMI患者从进入医院到开通血管时间（D-to-B）小于60 min；PCI医院应负责区域内其他非PCI医院、基层医院及胸痛救治单元、院前急救系统人员的理论和实践培训；加强对区域内群众有关胸痛、冠心病、心肌梗死的健康宣教和就诊指导。
突出“120 min黄金抢救时间和拨打120”的宣教科普，以缩短胸痛就诊延误；对于诊断明确的STEMI，若能在120 min内转运至就近的PCI医院并完成PPCI（包括转运及D-to-B时间），则应尽可能绕行非PCI医院、绕行PCI医院急诊室和CCU直达导管室，以尽早开通闭塞的冠状动脉；若不能在120 min内完成转运及PPCI，或患者胸痛发病＜3 h，应考虑在救护车上启动院前溶栓治疗，溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影。
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