急性心肌梗死（ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ， ＡＭＩ）是因冠状动脉血供骤然下降或完全中断，使心肌严重持久急性缺血造成的心肌急性坏死性疾病 。
ＡＭＩ 主要表现为胸骨后持续性剧痛、急性循环功能障碍、心肌损伤标志物升高和心电图进行性演变等。
近年，ＡＭＩ发生率逐渐升高。典型ＡＭＩ 患者诊断多不困难，但我国有３３％的ＡＭＩ 患者症状不典型，无疑增加了此类患者的误漏诊风险 。
心电图是诊断该病最方便、经济的检查方法，且是大多基层医院医生诊断该病的唯一检查方法。但因ＡＭＩ 不同时期心电图改变多样，且约２５％的ＡＭＩ 患者因梗死时间、部位、面积及其他异常心电图掩盖等原因致不具有典型心电图变化，加之ＡＭＩ 患者某些心电图特征与其他疾病相似，使得该病诊断难度加大，故易导致ＡＭＩ 心电图误漏诊的发生 。
不典型ＡＭＩ 患者若早期表现不典型或心电图特征不明显，加之临床医生警惕性不高，对该病心电图特征认知不足，极易引起误诊。
本文选取我院２０２２ 年１ 月—２０２３ 年２ 月收治的不典型ＡＭＩ ２ 例，入院早期心电图表现均不典型，误诊为心肌炎和右心室肥大，本文分析其临床资料，总结不典型ＡＭＩ 的临床特点、心电图表现、误诊原因及防范措施，以减少或避免不典型ＡＭＩ 早期误诊。
本研究经资中县人民医院医学伦理委员会批准［伦审（论）２０２４０２００１］，患者签署相关知情同意书。
１ 病例资料
例1
男，３４ 岁。因发热、胸闷、心悸、咳嗽和全身乏力１ ｄ 就诊。
患者１ ｄ 前因发热、胸闷（无胸痛）、心悸、咳嗽和全身乏力就诊于当地卫生服务中心，诊断为上呼吸道感染，予抗感染、止咳、退热药物（具体不详）口服效果不佳，遂就诊我院。既往身体健康，有吸烟史５ 年，２ ｄ 前患上呼吸道感染。
意识清楚，面色可。心率９０／ ｍｉｎ，律不齐，心音低钝无杂音；肺部听诊可闻及少量干性啰音；腹部平软，上腹部无明显压痛，肝脾肋下未触及；四肢肌力正常。
心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 导联ＳＴ 段压低，Ｔ 波低平，窦性心律不齐，见图１ａ。
胸部Ｘ 线透视示双肺纹理增粗紊乱。查心肌肌钙蛋白Ｔ ０.１８ μｇ／ Ｌ，天冬氨酸转氨酶６７ Ｕ／ Ｌ，乳酸脱氢酶２９３ Ｕ／ Ｌ。
诊断为急性支气管炎、心肌炎，给予镇咳、解痉平喘、抗生素、改善心肌代谢、补充水溶性维生素等治疗２ ｄ。
患者热退，咳嗽减轻，但仍胸闷并轻微胸痛，活动后加重，再次心脏听诊闻及早搏１ ～２／ ｍｉｎ；复查心电图示窦性心律不齐，多导联ＳＴ 段压低、Ｔ 波低平，偶发早搏，见图１ｂ。再次查血心肌肌钙蛋白Ｔ０.２６ μｇ／ Ｌ，乳酸脱氢酶３１５ Ｕ／ Ｌ。
误诊时间３ ｄ。嘱患者卧床休息，予葛根素注射液、门冬氨酸钾镁注射液、辅酶Ｑ１０、维生素Ｃ、阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂、血管紧张素转化酶抑制剂等治疗，２ ｄ 后症状逐渐缓解，５ ｄ 后症状消失出院。随访６ 个月未见复发。
例2
男，５０ 岁。因胸痛、晕厥倒地２ ｈ 入院。
２ ｈ前患者无明显诱因出现胸痛、晕厥就诊我院。
２ 年前患者曾出现活动后胸闷，但休息后好转，未就诊及采取任何治疗措施。有高血压病史５ 年（平素规律服用降压药物，控制可），胸痛病史２ 年，腰腿疼史１ 年，吸烟史１０ 余年。
查体：体温３７.２ ℃，脉搏９０／ ｍｉｎ，呼吸２０／ ｍｉｎ，血压１２４／６３ ｍｍＨｇ。意识尚可，痛苦貌，无发热。无颈静脉怒张。
心肺听诊无异常；腹软，腹部压痛不明显，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。
急行心电图检查示窦性心律，频率１１７／ ｍｉｎ；Ｖ１ 导联Ｒｓ 型、Ｖ６ 导联ｒＳ 型；Ｒ 波电压较低；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联ｒＳ 型，ａＶＲ 导联ｑＲ型，电轴极度右偏，见图２ａ。
诊断：窦性心动过速，右心室肥大，后壁心肌梗死可能。查血心肌肌钙蛋白Ｔ１.１３８ μｇ／ Ｌ，心肌型肌酸激酶同工酶３１．８９ ｎｇ／ ｍＬ，肌红蛋白８１．９２ ｎｇ／ ｍＬ。
心脏超声检查示少量心包积液，左室侧壁运动减低，左室舒张功能减低。考虑冠心病、急性冠状动脉综合征。冠状动脉造影检查示右冠状动脉粗大，中远段由右冠状动脉建立侧支循环，左回旋支中段１００％闭塞。确诊ＡＭＩ。误诊时间６ ｈ。
评估病情并与患者家属充分沟通后即行左回旋支闭塞处支架置入治疗。
手术顺利，术后６ ｈ 心电图：窦性心律，频率８５／ ｍｉｎ；Ｖ５、Ｖ６ 导联Ｒ 波显著恢复，Ⅰ、Ⅱ导联Ｒ 波振幅升高，见图２ｂ。
患者术后６ ｄ 出院，遵医嘱带药（阿司匹林、氯吡格雷预防血栓，阿托伐他汀调脂，苯磺酸氨氯地平片降压），嘱３ 个月后复查，后每６ 个月复查１次，患者情况良好可正常工作及生活。
２ 讨论
２. １ 发病机制
ＡＭＩ 是因冠状动脉粥样硬化致管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立，若冠状动脉血供进一步减少或中断，心肌严重而持久（ ＞１ ｈ）急性缺血即可致病 。
心肌梗死按范围不同分为透壁性和心内膜下心肌梗死，按病变过程不同分为ＡＭＩ 与陈旧性心肌梗死。
ＡＭＩ 基本病因是冠状动脉粥样硬化和狭窄，患者痛阈升高或耐受力增强，体内β 内啡肽增多 。
２. ２ 心电图诊断分析
心电图是诊断ＡＭＩ 的最重要手段，但诊断敏感度和特异度有限，需反复监测，ＡＭＩ 的早期诊断很大程度依赖于心电图动态演变 。
ＡＭＩ 特征性心电图表现为坏死型Ｑ 波或ＱＳ 波，损伤型ＳＴ 段弓背状上升，缺血型Ｔ 波倒置，并具有特征性演变 。
然而，临床上约２５％ 的ＡＭＩ 患者心电图改变不典型，分析其原因如下：
３）合并室壁运动异常。
４）心电图描记过早。部分患者典型ＡＭＩ 心电图图形在发病后７ ｄ 才出现，若心电图描记过早或仅描记１ 次，则极大可能得到不典型ＡＭＩ 图形 。
５）再发心肌梗死。
６）被预激综合征和束支传导阻滞等疾病心电图表现所遮盖，未能显示出自身的心电图图形］。
现总结几种不典型ＡＭＩ 心电图表现：
１）小ｑ 波。ｑ 波深度与宽度不符合心肌梗死标准，下壁导联可见ｑ 波；Ｖ１、Ｖ２ 导联小ｒ 波前若见小ｑ 波，应考虑局限前间壁心肌梗死 。
２）ＳＴ⁃Ｔ 段变化。无Ｑ 波，仅见ＳＴ 段抬高或压低，Ｔ 波变化，持续时间１ ～３ ｄ。
３）右室梗死心电图。右胸导联ＳＴ 段抬高≥０． １ ｍＶ，Ｔ 波直立或倒置，ＳＴ 段短暂抬高。
４）Ｒ 波变化。无病理Ｑ 波，但Ｒ 波振幅进行性减低 。当ＡＭＩ 超急性期心电图还未完全发展成典型梗死图形时，Ｔ 波幅度增大，时限增宽，Ｒ 波增宽或升高，ＳＴ 段变直或斜形抬高为ＡＭＩ 超急性期主要心电图特征，波形一般持续数小时，此时单凭心电图结果诊断易造成误诊 。
２. ３ 病例分析
本文例１ 发病的主要原因为近期上呼吸道感染加重心脏负荷，增加血儿茶酚胺分泌，使心肌需氧需量剧增，冠状动脉血供明显不足；且心电图检查示Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ 导联ＳＴ 段压低，Ｔ 波低平，窦性心律不齐，加之早期无典型胸痛症状，故误诊。
本文例２ 尽管左旋支中段１００％ 闭塞，心电图却无ＳＴ⁃Ｔ 及异常Ｑ 波改变，分析原因为回旋支解剖变异大，支配心室面积较小。冠状动脉造影检查示右冠状动脉粗大，
粗大分支可供血于侧壁，加之右冠状动脉建立侧支循环，缓解了左回旋支完全闭塞后血供状况，致心电图并无ＳＴ⁃Ｔ 异常改变和异常Ｑ 波出现，故易误诊，且该例２ 年前即出现活动后胸闷，提示心绞痛或心肌梗死可能。
２. ４ 误诊原因分析
１）早期症状不典型。部分ＡＭＩ 患者可因自主神经功能变化，痛觉减退，或因梗死灶较小，或存在脑动脉硬化，掩盖心肌梗死典型胸痛症状。本文例１ 早期因梗死灶较小未表现出典型胸痛症状，使得接诊医生未能在第一时间考虑到ＡＭＩ。
２）心电图表现不典型。有报道指出约６.４％的ＡＭＩ 患者最初心电图表现“正常”，易引起误漏诊。
本文例２ 回旋支动脉解剖变异大，仅支配较小心室面积；为右冠状动脉优势型，粗大右冠状动脉分支可供血于侧壁，再加上右冠状动脉建立侧支循环，均缓解了左回旋支完全闭塞后的血供状况。诸多原因造成其心电图无ＳＴ-Ｔ 异常改变和异常Ｑ 波出现，故误诊。
３）接诊医生心电图阅读能力欠缺、临床思维狭隘。本文例２ 心电图误诊的重要原因是仅注重ＡＭＩ 必要的异常Ｑ 波及ＳＴ-Ｔ 改变，而勿视Ｖ５ 和Ｖ６ 导联Ｒ 波的丢失，此乃等位性Ｑ 波的一种表现，是后壁心肌梗死的特征性表现。接诊医生心电图阅读能力欠缺，临床思维狭隘，加之未能全面分析患者病情，忽视一些重要的诊断信息，导致早期误诊。４）未能及早动态监测心电图变化。
本文２ 例就诊我院时均未能多次监测心电图变化，且未能第一时间考虑ＡＭＩ，此乃本文２ 例误诊的又一原因。
２. ５ 防范误诊措施
１）加强对ＡＭＩ 的了解，认真查体，仔细询问病史，提高对高危人群的警惕性。
接诊医生对不典型ＡＭＩ 要有足够的认识，了解其基本病因，并详细询问患者病史、认真查体，对长期吸烟、体形肥胖及有高脂血症史、高血压病史、糖尿病史等冠心病高危因素患者，要警惕ＡＭＩ 的可能。
本文２ 例均有吸烟史，例２ 有高血压病史５ 年，均具有冠心病高危因素，但早期未引起接诊医生的注意。
２）重视心电图动态监测及心肌酶检测。
接诊医生应对有冠心病或冠心病高危因素者及早行心电图及心肌酶学检查并动态观察，以排除不典型ＡＭＩ。
对首次行心电图检查但表现不典型的疑似ＡＭＩ 者应间隔１０ ～ ３０ ｍｉｎ 后再行心电图检查，必要时可多次检查，同时还应行心肌酶检查并动态观察变化情况，再结合症状诊断，以免误诊。
即加强对不典型ＡＭＩ 患者心电图中Ｔ 波倒置、低平、双向、直立，ＳＴ 段抬高、压低、回归曲线，甚至Ｕ波倒置，损伤ＳＴ 段致宽ＱＲＳ 波的认识，密切关注Ｑ波及Ｒ 波是否存在明显升高或降低。
４）加强阅读心电图能力，熟练掌握ＡＭＩ 各种心电图特点，综合分析病情。
诊断时不能单凭初始心电图结果就盲目诊断或排除ＡＭＩ，一定要详细询问病史，动态观察心电图、心肌酶等变化并结合临床症状综合分析进行诊断。
总之，部分ＡＭＩ 患者临床表现不典型，就诊初期易误诊。
加强对不典型ＡＭＩ 认识，对有高危因素者提高警惕性，熟知其心电图动态变化特点，必要时多次行心电图检查，并结合临床症状及心肌酶情况综合分析病情，以减少或避免不典型ＡＭＩ 误诊。
声明：本文转载于<朱晓晓心电资讯>，作者：邓正超 李兴明 陈德华，以上仅代表作者本人观点，仅用于学习交流，版权归原作者所有。
