病例资料
患者，男，70岁，因“间断胸痛3日”之主诉入院。
现病史：3日前无明显诱因出现胸痛，呈发作性，持续30-60分钟，伴胸闷、气短、气喘，无后背部牵涉痛，无喉部紧缩感，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，自服速效救心丸，症状缓解不明显，自觉症状较前加重，遂来我院，门诊测高敏肌钙蛋白T：176pg/ml，pro-BNP 2150 pg/ml。遂已以“急性冠脉综合征”收治入科，自发病以来，患者神志清、精神佳，食纳夜休可，二便正常，体重无明显变化。
既往史、个人史、婚育史均无特殊。
查体：血压90/50 mmHg，脉搏68次/分。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率68次/分，律齐，心音欠有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
辅助检查：
复查高敏肌钙蛋白T 2614 pg/ml；
pro-BNP 1850 pg/ml；
心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：86 U/L；
血脂全套：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.7 mmol/L。
血常规、凝血六项、肾功能+电解质未见明显异常。
心电图：窦性心律，V1 ~V6导联T波倒置，提示可疑前壁心肌梗死；
图1 入院心电图
超声心动图示各房室大小正常，未见室壁节段性运动异常，左室射血分数57%，各瓣膜形态和结构未见异常。
胸部CT示：双肺慢性炎症，右肺上叶可见结节。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、Killip I级。
诊疗经过：入院后予口服负荷剂量阿司匹林+氯吡格雷，并予阿托伐他汀及心电监测、吸氧、补液等。考虑患者高敏肌钙蛋白T升高，血压较低水平，危险分层为极高危，GRACE评分为110，遂行急诊冠状动脉造影检查。结果显示左主干末端约50%~70%狭窄，前降支中段完全闭塞，TIMI血流0级，回旋支整体较细小，未见明显狭窄，TIMI血流3级，右冠脉未见明显狭窄，TIMI血流3级。遂于前降支中段置入药物洗脱支架1枚。术后前降支局部无残余狭窄，TIMI血流可达3级。
术后二级预防采用A（阿司匹林）、B（美托洛尔）、C（调脂）、D（低脂饮食）和E（加强冠心病相关知识教育、嘱患者适度锻炼）策略。
出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁非ST段抬高型心肌梗死、心功能Killip I级。
上诉为一典型的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征病例，其处置流程较ST段抬高型心肌梗死（STEMI）更为复杂，近期，《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2024）》发布，接下来将梳理重点更新内容，以供读者享用~
一、诊断
在NSTE-ACS的诊断方面，新指南建议应综合考虑病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果等要素，并在做出诊断的同时对患者进行初步危险分层（I，B）。指南还提升对高敏肌钙蛋白（hs‑cTn）及利钠肽的推荐等级，同时在风险评分方面新增OPT-CAD评分及ARC-HBR标准，为临床危险分层提供更多选择。
与GRACE风险评分相比，OPT-CAD评分在预测中国冠状动脉疾病患者的缺血性事件及全因死亡方面准确性更高。
ARC-HBR标准在预测出血学术研究联合会（BARC）3型或5型出血方面优于HAS-BLED评分和PRECISE-DAPT评分。
表1 生物标志物、缺血及出血风险评估
二、治疗
1. 对于P2Y12受体阻滞剂选择、双联抗血小板治疗（DAPT）时长、长期抗血小板治疗选择的推荐有较大更新。
P2Y12受体抑制剂选择：对于NSTE-ACS患者，首选替格瑞洛，和其他国内外指南保持一致；
P2Y12受体抑制剂预处理：与欧美指南推荐不同，我国专家的共识为排除禁忌证且出血低危的NSTE-ACS患者可考虑早期启用替格瑞洛预处理；
DAPT时长：基于最新临床证据，应考虑在短DAPT后降阶至P2Y12受体抑制剂或阿司匹林单药治疗；长期抗血小板治疗可考虑用P2Y12受体抑制剂替代阿司匹林；
肠外抗凝治疗：基于比伐芦定证据补充提升对于其肝素替代的地位。
表2 P2Y12受体抑制剂推荐意见
2. 有创治疗：对于不同危险分层患者有创治疗时机、腔内影像学指导及特殊情况下处理有部分更新。
表3 有创治疗推荐意见
3. 长期综合管理：强调含β受体阻滞剂在内的综合管理，对于调脂治疗较2016版进一步细化管理目标，对于钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）及低剂量秋水仙碱抗炎治疗予以新增推荐。
表4 长期综合管理推荐意见
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