定义：拇外翻，以拇趾外展、拇囊形成并疼痛、第1跖骨内收为主要特点，同时伴有第一跖骨及拇趾的旋前，籽骨相对性半脱位，不同程度的足横弓的塌陷及足底应力分布的异常。

临床表现：主要症状为疼痛，肿胀，可因穿鞋活动而加重。第一跖骨内侧隆突的表面可产生囊性增生。拇外翻患者拇趾可产生旋前改变(向内侧旋转)，继而拇趾内侧产生胼胝。同时刺激到足底内侧感觉神经可产生拇趾内侧的麻木或刺痛感。

图1 拇外翻畸形外观及负重位正位片。

体格检查：观察拇外翻的程度；有无拇囊炎与疼痛；有无胼胝及压痛；籽骨有无压痛及其程度；评价第一跖趾关节有无拇僵硬与关节疾病；观察拇趾有无旋转及旋转程度。其余四个足趾还可能出现鸡眼，胼胝，锤状趾，小趾囊炎等多种症状。

影像学检查：负重位足正位片上，同时X线摄片也被用于评估籽骨半脱位，跖骨头形态，跖趾关节退变，趾间关节外翻及其余四趾畸形等情况。负重位足侧位片主要用于评估其余四趾半脱位及第一跖趾关节炎性改变情况，必要时籽骨位。

图2 拇趾外翻角及跖骨间角。

治疗：一般以健康教育及舒适鞋具作为初始治疗。非手术治疗可在一定程度上缓解症状，延缓畸形的进一步发展，最终解决还是需要手术治疗。对于长期功能障碍且保守治疗无效的患者，可行手术治疗。拇外翻手术治疗有多种方式，需要根据患者的拇外翻严重程度，跖骨间角，关节匹配情况等来决定选择何种手术方式。手术方式主要分为骨性手术和软组织手术，这些术式或单独使用，或联合使用来矫正拇外翻畸形。

图3 拇外翻矫正支具，分趾垫（参考文献1）。

定义：拇僵硬，即第一跖趾关节退行性关节炎。主要症状表现为疼痛和僵硬，其中关节背伸活动受限明显。在足踝疾病当中，拇僵硬的发病率仅次于拇外翻，同时也是最为常见的足部关节炎。

临床表现：拇趾疼痛、僵硬或第1跖趾关节顶部有令人不适的突起。活动时拇趾关节疼痛，尤其在跖趾关节背伸运动时。第一跖趾关节外侧及背侧有骨赘产生，其中关节背侧骨赘增生尤为明显，增生的骨赘与鞋内面摩擦，刺激骨赘表面软组织，造成软组织红肿、疼痛。局部肿胀进而刺激拇趾背侧感觉神经引起疼痛。

体格检查：拇趾僵硬伴背伸活动受限。检查常见关节变方或增大。触诊可能会发现骨刺、局部皮温升高或局部压痛。通常情况下拇僵硬患者足趾对线正常，除非患者曾患有拇外翻。

影像学检查：通过足部正侧位的X线摄片可以显示第一跖趾关节间隙变窄，骨赘增生。骨赘多形成于拇趾的背侧和外侧。

图4 一位拇僵硬患者的负重位足正位X线片。注意观察左足严重的关节炎表现(白色箭号)以及右足关节内侧与外侧的微小骨刺(白色箭头)（参考文献2）。

治疗：非手术治疗包括特殊鞋具，鞋头采用宽阔软性材料以减少足趾承受压力，金属塑形的硬质鞋底或者弧形底限制第一跖趾关节的背伸活动以减少疼痛。患者应避免穿高跟鞋。非甾体消炎类药物可以在短期内减轻炎症，控制症状。保守治疗无法缓解症状和改善功能时有几种外科治疗供选择，可以是相对基础的治疗，例如切除关节骨刺(包括关节唇切除术)，也可以是用于改善关节运动学的截骨术(如，Young，wick手术)，还可以是关节融合术。关节成形术(Keller手术)适用于老年患者及对功能要求低的患者。

定义：跖痛症是指前足底部一个或多个跖骨头处(第一跖骨除外)疼痛的统称。一般是指第2和第3跖骨骨干远端跖面疼痛。跖骨长度异常引起足部负重改变是导致跖痛症的原因之一。足趾畸形如爪形趾或锤状趾可引起足底脂肪垫移位，使得跖骨头下没有足够的脂肪垫用以缓冲，从而导致跖痛症。同样道理，随着年龄增加，跖骨头处足底脂肪垫萎缩，也可导致跖痛。足底局部胼胝形成也是患者主要症状。

临床表现：前足底部跖骨头处行走时疼痛，患者可诉足底弥漫性胼胝形成，患者可表述如行走在鹅卵石上。

体格检查：足底压痛，常见足底胼胝，胼胝分布可呈分散、弥漫或连续成线状分布，

图5  足底胼胝（参考文献3）。

影像学检查：通过负重位足正侧位片评估跖骨与足趾对线情况。如果存在跖趾关节不稳或跖板撕裂，则前抽屉试验(冲击试验)多为阳性。

治疗：穿合适的鞋，使用跖骨垫或支具是治疗的关键。如胼胝过厚，可行局部胼胝刮除。非手术治疗通常有效，但如果非手术治疗失败，可考虑手术改善足趾与跖骨头对线。应避免手术切除跖骨头。跖骨髁切除术可治疗跖骨头下局部胼胝。跖板修复术对因跖板撕裂引起的跖痛症有一定效果。

图6  触诊跖骨远端骨干与近端跖骨头交汇处，使用口红（或类似的记号笔）勾勒出跖骨头的近端弓形（A）。让患者踩上鞋垫并将全部重量施加到鞋垫上，从而在鞋垫上做标记（B）。将跖骨垫放置在口红标记的近端边缘处(C),而非直接放在标记部位。通过近端跖骨垫使得疼痛区悬空（图片来源于UpToDate临床顾问）。

定义：Morton神经瘤，并非真正的神经瘤，而是正常足趾神经在行经跖骨头之间时在神经外周产生的纤维增生，外观形似瘤样。这种纤维增生继发于跖骨头对足趾神经的反复刺激。好发于第三足趾与第四足趾之间(第三趾蹼区)。

图7 Morton神经留示意图（来源于网络）。

临床表现：常见症状包括受累神经支配的两足趾感觉减退以及足底灼痛(活动后加剧)。偶有患者表现为受累趾蹼区旁两足趾麻木。患者多诉“感觉自己踩在一个弹珠上”或“感觉自己足底的袜子有个褶皱”。

图8 MRI表现（参考文献4）。

体格检查：直接触诊可能有压痛。挤压试验阳性(即一手压迫趾间隙，另一手握住前足并从侧方挤压跖骨，压痛加重并向足趾放射)。Mulder征阳性(检查者在从侧方挤压跖骨的同时，跖骨头处有弹响或摩擦感)。

影像学检查：MRI与超声检查有时可发现神经瘤。

治疗：建议患者穿舒适鞋垫和宽大鞋头的低跟鞋。使用跖骨垫可以使跖骨头间隙增大，减少其对神经的压迫，从而缓解疼痛。保守治疗无效时可在压痛部位单次注射糖皮质激素和局麻药，注射时从背侧而非跖侧进针。非手术治疗9-12个月后仍有症状的患者可能需要手术切除神经瘤和神经。

图10 手术切除“瘤体及累及神经”（参考文献3）。

图11  Morton神经瘤术中外观(参考文献5)。

定义：由 Freiberg 于 1914 年首次描述并以其名字命名。该病好发于青少年女性，运动员和舞蹈演员是该病的高发人群。

临床表现：受累跖趾关节疼痛,长期站立或行走后疼痛加重,休息后可缓解；主要累及第二、三跖骨头。

体格检查：受累跖趾关节存在肿胀、压痛。可触及明显质硬性肥大。跖趾关节活动受限,尤其背伸受限明显,跖骨头下方可出现胼胝体。

影像学检查：X线平片可显示跖趾关节增宽、跖骨头扁平、关节中央凹陷或软骨下硬化。必要时MRI或骨核素扫描检查可利于早期诊断，早期治疗。

图12 一位54岁的女性，前足疼痛。(A)X线示第二跖骨的头部变平(箭头)。MRI检查(B)和(C)第二跖趾关节(箭头)有少量积液。第二跖骨头软骨下骨变平，软骨下骨水肿和硬化（参考文献6）。

治疗：疾病早期可行保守治疗，主要包括口服消炎止痛药、穿矫正鞋等方法减少前足负重、改善跖骨头血运。若保守治疗无效需采取手术治疗，主要手术方法有关节清理术、闭合楔形跖骨截骨术、关节置换术、关节成形术、自体骨软骨移植术。

定义：小趾囊炎是发生于第5(小趾)跖趾关节外侧的痛性骨性突起。多数患者都存在跖骨头突起和第5跖趾关节内翻角或半脱位。趾囊炎通常与穿过紧、狭窄、尖头的鞋相关。

临床表现：第5跖趾关节正上方或外侧面疼痛。最常见的问题是持续疼痛，穿鞋后加剧。

体格检查：可能会发现异常胼胝，出现硬性或软性胼胝，并可伴有溃疡以及感染。有时可见跖趾关节轻度肿胀。

影像学检查：负重位的足正侧位片可见第五趾近端内移并且第五跖骨干和/或第五跖骨头外侧部分突起。关节通常显示正常。

图13 趾囊炎外观、保护垫及X线变化（参考文献3及网络）。

治疗：建议患者选择合适的鞋，鞋头宽松的鞋子或矫形垫常可缓解疼痛。垫子可用于趾底外侧部分以衬垫疼痛的第五跖骨头。减轻趾囊炎骨突部位的直接压力。大多数有症状的患者在接受保守治疗后会有充分改善。如症状顽固持续，可能需要手术切除趾囊炎，同时行或不行第五跖骨截骨，有助于缓解疼痛并恢复足部功能。

图14 趾囊炎手术治疗（参考文献3）。

定义：足趾畸形常见于3种类型：爪形趾，锤状趾和槌状趾。大多由于穿过紧或不合脚的鞋引起，也可由于足内在肌和足外在肌的肌力不平衡引起。

图15 足趾畸形外观（参考文献1，3）。

※爪形趾：外形呈跖趾关节固定背伸、近侧趾间关节和远侧趾间关节屈曲畸形。多由神经性疾病引起(如夏科氏病)，或炎性疾病引起(如类风湿性关节炎)。另外糖尿病性周围神经病变的患者常常会出现爪形趾。

※锤状趾：外形呈跖趾关节背伸，近侧趾间关节屈曲，不伴有远侧趾间关节屈曲。

※槌状趾：外观呈远侧趾间关节屈曲畸形，而近侧趾间关节和跖趾关节接近正常。

临床表现：疼痛、畸形和穿鞋困难。可出现近侧趾间关节背侧鸡眼，跖骨头下胼胝。

体格检查：应该在站立位和坐位两个体位分别进行检查。注意观察跖趾关节、近侧趾间关节和远侧趾间关节的对线关系，有无鸡眼、关节活动度和关节稳定性。

图16 足趾畸形（参考文献3）。

影像学检查：放射学检查评估畸形程度。

治疗：穿鞋-鞋头足够柔软、宽松、能容纳畸形脚趾的鞋。在足趾的突出部位垫上保护性软垫。严重的可行手术治疗。

定义：籽骨炎通常由于反复的籽骨受压和由此产生的炎症所引起，出现炎性变、骨折、骨坏死和关节炎等表现。

临床表现：第一跖骨头下的疼痛，疼痛会在拇趾背伸时加重。伴或不伴肿胀和瘀斑。这种疾病一般出现在跳舞或跑步人群当中，但也可能由于拇趾剧烈背伸导致的损伤引起。

体格检查：第一跖骨头下压痛，而且压痛会随着拇趾背伸、跖屈而发生移位，有些时候，第一跖趾关节的活动度也会受到影响。

图17  (A)正常籽骨(圈出)、内侧二分籽骨(B)和外侧籽骨骨折(C)。注意二分籽骨(B)是圆形、光滑边缘，籽骨骨折(C)是尖锐的新月形骨折（参考文献6）。

影像学检查：籽骨正位、侧位和轴位X线片是常规检查。X线检查可用于排除急性骨折。二分籽骨或多分籽骨这类正常解剖变异与籽骨骨折的鉴别要点在于边缘的形态，前者边缘光滑，后者边缘锐利。磁共振成像(MRI)有助于软组织病变的评估。

图18  一名21岁的足球运动员，拇趾跖趾关节跖面进行性疼痛。冠状面示正常的外侧籽骨(三角)和水肿的内侧籽骨(箭头)（参考文献6）。

治疗：不建议穿高跟鞋。症状比较严重的患者可以采用以下一些措施来缓解症状：用胶带将拇趾固定在跖屈位来减轻籽骨的压力，使用籽骨垫(一种用来降低籽骨压力的毛毡垫)，穿着硬底鞋或摇椅底鞋。如果以上措施治疗疗效不佳，可以选择行籽骨切除术。

定义：应力性骨折是由于反复发生的应力超过了骨组织所能承受的极限所造成的，好发好发育通常见于跑步、跳跃、舞蹈和其他反复负重性活动。

临床表现：应力性骨折起病隐匿，常表现为疼痛和肿胀。这种疼痛具有在负重时加重而在休息时减轻的特点。有的病人会描述听到“咔嚓”的一声或是“嘭”的一声，这往往预示着受累部位由不全性骨折变成了完全性骨折。

体格检查：局部压痛合并肿胀，肿胀呈前足背弥散样分布。偶尔也可以观察到骨折部位存在瘀斑。

影像学检查：从患者出现症状的时候算起，2周以内的X线片一般无异常表现，而3-4周以后的X线片却常常可以看到骨折部位存在骨折愈合的骨痂征象。放射性骨扫描对于诊断应力性骨折较之X线片具有更高的敏感性，在伤后5天即可有阳性表现。对于模棱两可的病例可以通过MRI检查来协助确诊。

图19  一名25岁的跑步者因脚痛向就诊。X线片(A、A1)示骨膜反应，与应力性骨折相符。(B、B1)是8个月后X线示平滑的皮质增厚，与愈合的应力性骨折相符（参考文献6）。

图20  男性，19岁，跑步者第2跖骨骨干应力性骨折。无急性创伤病史。MRI检查示(A)示皮质增厚，低信号水平带代表横跨整个骨骼宽度的骨折线(箭头)，骨髓内邻近的低信号改变。(B)示骨髓及邻近软组织内信号增强(箭头)。(C)在增强脂肪抑制的T1加权MR图像上，骨折线更加明显(箭头)（参考文献4）。

治疗：发生跖骨应力性骨折的病人，大多数可以通过减少活动量和佩戴保护性支具来治疗。

定义：嵌甲是指趾甲侧缘的末端长入毗邻的皮肤中，引起疼痛，炎症，并且有可能继发细菌或真菌感染。嵌甲通常仅发生于拇趾。

临床表现：1期(炎症期)以甲襞肿胀，硬化，触痛为特征。2期(脓肿期)患处脓液或浆液渗出，触痛及红肿更加明显。3期(肉芽肿期)肉芽组织增生覆盖甲板，肉芽增生使得渗出减少。此期疼痛会较2期时减轻。

图21 嵌甲外观

体格检查：诊断依靠临床表现；视诊是临床分期的基础。

影像学检查：2期及3期的嵌甲可通过X线片来排除甲下骨软骨瘤(突出骨面的帽状软骨)及骨髓炎。

治疗：对于一期及二期可选择保守治疗。包括:1.温水浴，正确的趾甲修剪，舒适的鞋和干净的袜子。2.用胶带将侧甲襞从刺中拉出，从而缓解压力；3.填塞法：将趾甲嵌入部分撬起，在甲下填充棉花，引导指甲向正常的方向生长。4.应用特制弹簧装置，在局麻下植入或粘贴在趾甲下，约2-3个月后取出，可以有效的减轻或改善趾甲的向内弯曲，达到永久治愈的效果。

图22 保守治疗的方法（参考文献7）。

对于三期严重的或保守治疗效果不明显的，可以选择手术治疗，包括部分甲板及甲床切除术、趾甲边缘切除+甲床消融术等。

注：另外引起前足痛的还有①皮肤问题：胼胝、鸡眼、跖疣。②躯体疾病：痛风、类风湿关节炎、糖尿病：③急性创伤性损伤：跖骨及趾骨骨折或脱位，第1跖趾关节扭伤(草皮趾)，甲下血肿等。