引言

面部表情在产生一些令人讨厌的皱纹和面部轮廓变化中起着重要作用。本文重点介绍了肉毒毒素（BTX）在眶周区域的使用。一般来说，肉毒毒素用于上面部的目的是为了产生整体协调的面容，而不是简单地减少动态皱纹，所以这就要求操作者在不管是集中于眶周还是其他任何单一部位的治疗之前，都应该先对患者进行整体观察评估。

与眶周相关的病史

在眶周区域使用肉毒毒素治疗前需要询问患者是否有相关病史及手术史，包括流泪、眼睛干涩、眼睑外伤及手术史、第7脑神经麻痹、既往激光辅助原位角膜磨镶术 （LASIK） 等手术以及可能影响泪膜的疾病例如干燥综合征、类风湿性关节炎、毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）等。对于这些患者，使用肉毒毒素时应小心，因为治疗后可能使干眼症状恶化。

治疗目标

肉毒毒素在眶周区域用于治疗动态鱼尾纹，调整眉形，改善肥厚的下睑部眼轮匝肌，调节上、下眼睑的位置，并改善下睑动态皱纹。值得注意的是，目前美国FDA批准3个不同品牌BTX-A产品，有趣的是这3种BTX-A产品有的被批准可用于鱼尾纹的美容治疗，有的并没有得到批准，临床应用时应该注意，以免引起不必要的纠纷。

肉毒毒素的眶周应用

鱼尾纹

治疗中重度鱼尾纹推荐的剂量为每侧12 U，标记3个点，每点注射4 U。根据规范准则，建议采用2种注射方式，2种注射方式均从外眦角外侧1.5~2.0 cm处开始。如果鱼尾纹在从外水平画出的线的上方和下方均匀分布，则药物在该线的上方和下方均可以注射。如果鱼尾纹位于水平线上和水平线下，则药物注射在该区域（图1）。这些药物的配置和剂量的使用可以作为注射的典型指南。如果眼轮匝肌较大，可能需要更多的注射点和更大的注射剂量。Kane建议在肌肉收缩最活跃的地方使用较大剂量的肉毒毒素，而在肌肉周边使用较小的剂量，这样治疗以后会更自然（图2）。非A型肉毒毒素的给药和注射模式与BTX-A的给药和注射模式类似。美国美容整形外科学会（ASAP）共识小组成员建议每侧注射8~16 U，通常分为4个注射点。BTX-A在美国内外均被广泛用于治疗鱼尾纹，Ascher等也证实了肉毒毒素剂量范围为每侧15~45 U的临床疗效。经相关委员会成员统一意见，定为每侧注射25 U的剂量，但在实际临床中，在可选用的肉毒毒素之间也有差异，具体选择哪一种需要根据操作者的临床经验来判断。

图1  a为FDA批准的A型肉毒毒素注射点均匀分布在外线上下，据外眦水平方向画出1.5 ~ 2 cm 的线；b为美国FDA批准的A型肉毒毒素注射点，用于外线位于外角1.5 ~ 2 cm 处及以下的患者

图2  a为一种典型的鱼尾纹注射模式，用于治疗患有眼轮匝肌小于正常大小的患者的动态皱纹，每个部位使用3~4 U；b为一种典型的鱼尾纹注射模式，用于治疗患有眼轮匝肌大于正常大小的患者的动态皱纹，每个部位使用3~4 U；c为具有非常大的眼轮匝肌的患者可能需要的鱼尾纹注射模式。这种注射方案只能由经验丰富的医师进行操作，并且通常在更保守的治疗方案失败时使用

在治疗鱼尾纹时，应注意不要将注射点设置于太低的位置，因为这可能引起脸颊提肌如颧大肌、颧小肌麻痹，导致微笑不自然、面部不对称或下垂等现象。此外，与白种人相比，亚洲人的眼轮匝肌更薄、表皮更厚，因此亚洲人的眶周区域皱纹也更少，在治疗鱼尾纹时所需的肉毒毒素剂量相较于白种人来说也更小。

下眼睑

肉毒毒素用于下眼睑可扩大睑裂、改善皱纹，并减少下眼睑过于突出。Flynn为扩大睑裂，在下眼睑缘下3~4 mm处的眼轮匝肌内注射小剂量肉毒毒素，并联合鱼尾纹注射，这种方法较单纯鱼尾纹注射而言增加睑裂、改善下睑细纹外观的效果更佳。Fagien随后描述了轻度眼睑收缩导致的“小眼睛”或不对称睑裂的治疗方法，在睑裂较小的睑部眼轮匝肌和下睑外侧角附近注射小剂量（1~1.5 U）的药物，以抑制眼轮肌收缩，这样使拮抗肌产生相对较大的对抗力，使睑裂扩大，从而使眼睛看起来更大。专家小组一致建议在睑板前与眼轮匝肌前交界处注射0.5~2.5 U的Onabotulinum Toxin A（A型肉毒毒素）或Incobotulinum Toxin A（A型肉毒毒素）（图3a）。

对于下眼睑细纹的治疗，专家小组建议注射1~2.5 U，每侧最多5 U的Onabotulinum Toxin A（A型肉毒毒素）或者每侧2 U Onabotulinum Toxin A（A型肉毒毒素），或者在瞳孔中部、下眼睑下约2 mm处注射1~2个位点的Incobotulinum Toxin A （A型肉毒毒素）。Fagien建议在外眦和瞳孔中线位置注射肉毒毒素至眼轮匝肌中（图3b），以对更外围的眼轮匝肌产生更大的作用效果，并避免在睑部眼轮匝肌受抑制后引起相关的不良并发症，如睑内翻或下睑缘内翻。睑板前注射也可能引起睑内翻，可以通过注射眶部眼轮匝肌来预防。

图3  a为在睑部眼轮匝肌与眶部眼轮匝肌前缘位于瞳孔中线处注射0.5~2.5 U的肉毒毒素可增大睑裂；b为将5 U的Abobotulinum Toxin A（A型肉毒毒素）或2 U的Onabotulinum Toxin A（A型肉毒毒素）或Incobotulinum Toxin A（A型肉毒毒素）注射在瞳孔中线及眶部眼轮匝肌外侧眼角附近，可改善下睑下垂的外观，注射后下睑下垂的风险较小

低剂量的肉毒毒素注射睑部眼轮匝肌可以改善如图4所示的“肥厚性”眼轮匝肌引起的下眼睑隆起。但是由于种族差异，在亚洲女性中，眼轮匝肌肥大是好的表现，被称为“卧蚕”，因而为了减少注射肉毒毒素对卧蚕的影响，应避免在睫毛线1 cm内注射。

图4 a为治疗睑部眼轮匝肌轻度肥大的典型注射部位；b为治疗睑部眼轮匝肌过度肥大的典型注射部位

当在下眼睑注射肉毒毒素时，要求必须精确注射以避免产生不良反应。同样重要的是要注意这些区域使用的剂量较低，药物疗效持续时间可能缩短，通常为8~12周。

上眼睑

肉毒毒素可以注射到上眼睑处以矫正轻度上睑下垂。可以通过眼睑分度器来放松眼轮匝肌，模拟矫正上睑下垂。上睑注射时应靠近内眦或外眦，以减少肉毒毒素的扩散而影响提上睑肌，从而导致上睑下垂。A型肉毒毒素注射于上眼睑的睑部眼轮匝肌内侧和外侧的常规剂量是0.5 ~1.5 U（图5）。对于患有提上睑肌肌力减弱的患者，则不应采用此方法治疗。

图5  将0.5~1.5 U的肉毒毒素注射于上眼睑的睑部眼轮匝肌的内侧和外侧，可暂时改善轻度上睑下垂的现象

治疗过程

患者准备

在治疗前需要患者签署知情同意书并拍照存档。在治疗眶周区域时，拍摄照片为无表情和做表情2种状态时的照片。最近，视频成像被用于记录治疗前和治疗后的状态。即使患者之前接受过多次治疗，也应在注射前签署知情同意书。在治疗眶周区域时，应特别注意可能出现眉毛下垂、上睑下垂、复视和眼部损伤的风险。

剂量和记录

肉毒毒素的注射剂量存在个体差异性，这与肌肉的体积有重要关系。最好从保守剂量开始然后在注射后2周重新评估。如有必要，可在2周后再补充注射。为了获得最佳的临床结果，注射剂量、注射位置和任何调整方面都应仔细记录

注射技巧

注射肉毒毒素可以在不使用任何麻醉剂的情况下操作。如果需要，可在注射前在注射部位使用冰敷或敷局部表面麻醉制剂。如果使用局部表面麻醉制剂，必须注意在注射前将其彻底清除干净以免阻塞注射针头。如果是对注射感到非常焦虑的患者，可以适当给予苯二氮䓬类药物口服来缓解症状。

为了尽可能降低引起眼睛受伤的风险，注射针尖应该朝向远离眼睛的地方。此外，在注射过程中持针的手可以放在患者的脸上，这样握注射器的手有支点可以做出其他动作。注射眼睑和外眦区域时必须保持在非常浅的位置，以避免接触到皮下血管。为避免出现淤青，针尖应保持在真皮处或略浅于真皮，并且避免在任何可见血管的区域直接注射。注射下眼睑时应尽量表浅，以产生皮丘为准，并且针头应与眼睛相平行。

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