胫骨Pilon骨折通常表现为干骺端和关节内粉碎性骨折以及不佳的软组织损伤，患者结局较差。随着设计用于胫骨远端前外侧的新一代预塑形植入物的出现，胫骨远端前外侧接骨板（Anterolateral Plating，ALP）越来越受欢迎。这些植入物可用于治疗各种胫骨远端骨折，包括OTA/AO 43 A-C型骨折。ALP可以在Pilon骨折中固定胫骨远端前外侧柱，特别是外翻损伤类型。通过使用经皮螺钉置入的微创技术（MIPPO），可以最大限度地保护近端软组织。然而，由于无法直视解剖标志，胫前动脉（Anterior Tibial Artery，ATA）和腓深神经（Deep Peroneal Nerve）在操作中存在医源性损伤的风险。国外学者利用一种新的三维CT血管成像(CTA)建模技术和预塑形钢板模板软件来描述胫骨远端ALP过程中ATA及其相关结构的危险区域。
▲踝关节的踝穴位视图上所描述的危险区。危险区在胫骨远端关节面近端4.4-10.9cm（红色虚线）。
表1呈现ATA和截骨板跨越点与骨性标志的距离。结果表明在近端，ATA跨越接骨板的后缘，因为其向前延伸的平均距离为外踝尖12.8 cm（95% CI，12.5-13.1），胫骨远端外侧关节面10.4 cm（95% CI，10.1-10.7），胫骨远端中央关节线10.5 cm（95% CI，10.2-10.9）。在远端，ATA跨越接骨板前缘。平均距离分别为外踝尖7.0 cm（95% CI，6.8-7.3）、胫骨远端外侧关节面4.6 cm（95% CI，4.4-4.8）和胫骨远端中央关节线4.6 cm（95% CI，4.4- 4.9）。
表2列出了ATA在每个螺孔处与接骨板相交的风险。未发现胫骨长度与危险区与胫骨平台或任何远端骨性标志的距离之间存在相关性。第5孔的风险最大，在该节段，99%的病例中ATA与钢板发生粘连。
ATA靠近胫骨远端的三分之一，因为它从后向前走。前外侧入路时，胫骨和ATA的最远端部分易于观察和保护。然而，当使用更近端的微创入路时，ATA和相关的腓深神经（DPN）在ALP过程中存在损伤风险，特别是通过钢板放置经皮螺钉，钢板下的卡压、经皮剥离过程中的直接损伤。
▲胫骨远端关节面上方腓浅神经（SPN）和神经血管束（NVB）的位置（虚线）以及与胫骨远端和15孔LCP胫骨远端接骨板的关系示意图。平均距离（粗体）和范围说明。所有值均以毫米为单位。
▲腓浅神经（*）斜穿过胫骨远端前外侧钢板垂直臂的照片。
▲示意图显示了腓浅神经（SPN）和神经血管束（NVB）穿过LCP胫骨远端接骨板水平臂的位置。从胫骨外侧边缘测量的距离（虚线），平均值（粗体数字）和范围（mm）。
▲腓浅神经（*）穿过胫骨远端前外侧板水平臂的照片。
▲胫骨远端植入胫骨远端前外侧接骨板的临床照片。板下腓深神经的分支如图所示（蓝色箭头）。
Lidder教授等研究了13具尸体，发现包含DPN和ATA的神经血管束平均距胫骨平台7.6 cm（范围3.8-13.8）。ATA与板接触的平均距离为距中央平台7.6 cm。这些结果与Lidder等人以及Wolinksy和Lee分别测量的7.6 cm（范围3.8-13.8）和4.0-10.9 cm距离相似。5号接骨板孔是风险最高的孔，使99%的下肢ATA处于风险之中。在1-14号接骨板孔的经皮螺钉置入过程中，ATA可能存在风险。具体而言，发现接骨板孔2至9分别为23%、63%、87%、99%、93%、69%、46%和16%的下肢ATA处于风险中。因此，当在胫骨ALP期间使用微创经皮技术放置螺钉时，建议在钻孔和放置螺钉时，特别是在所述危险区域内时，小心钝性解剖至接骨板，并使用软组织保护器。
▲描述与DFT相关的临床危险区。危险区为DFT近端6.8-13.1cm。DFT，外踝尖。
踝关节前外侧入路可用于插入胫骨前外侧缘放置钢板。腓浅神经（SPN）总是在远端切口内可以探查到，所以医源性损伤风险较低。处于危险中的结构是腓深神经和胫前血管，因为它们从近端的后部位置到远端的更前部位置。
▲远端前外侧切口。在Chaput结节上方做一个5cm的切口。黑色箭头指向胫骨嵴，白色箭头指向踝关节线。
▲通过远端切口将钢板穿入皮下隧道。将包括神经血管束和SPN在内的前部结构向前牵开，并将钢板从肌肉下方和骨膜上方穿过。
▲用于钢板放置的所有切口：远端5cmBohler切口（白色箭头），用于触诊钢板末端并帮助钢板定位的2cm前外侧切口（黑色箭头），以及用于插入螺钉的经皮切口（黑色棒棒糖头箭头）。
▲腓浅神经位于切口远端，深筋膜浅层，从近端外侧走向远端前侧。
▲在腓浅神经近端做更大范围的剥离。在远端，神经（白色箭头）穿过接骨板的远端部分（黑色箭头）。在更近端，神经位于板的后方。螺丝刀位于接骨板内的螺钉中，说明了神经和接骨板之间的关系。如果接骨板处于正确位置，SPN的近端不会有损伤的危险。
▲更深层次的解剖。神经血管束（黑色箭头）从后向前穿过时覆盖在接骨板远端。
▲在皮肤上标记远端Bohler切口（黑线）和神经血管束损伤的危险区（填充区域）。
▲整个神经血管束暴露（黑色箭头）后穿过钢板的远端。在近端，它位于后方位置，只要将接骨板放置在胫骨外侧缘的前半部分，就不会有危险。
在胫骨远端ALP过程中，包含ATA的神经血管束处于危险之中。该神经血管束的危险区可在胫骨远端关节面近端4.4-10.9cm范围内，或为外踝尖近端6.8-13.1cm范围内。并可包括前外侧胫骨远端接骨板上的1至14螺钉孔。孔3至7的风险较高，ATA交叉的病例为50%。外科医生在该区域放置螺钉时应谨慎。
声明：本文转载于<足踝一昇>，版权归原作者所有，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！
