1. 血压高于 180/120 mmHg 就是高血压急症?
不是!
高血压急症是指短时间内(数小时或数天)血压严重升高,通常收缩压 > 180 mmHg 和(或)舒张压 > 120 mmHg,伴有进行性靶器官损害(心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉),并且需要紧急处理。
(1)中枢神经系统:高血压脑病、颅内出血、惊厥;
(2)心血管系统:急性左心衰竭、急性心肌梗死或不稳定型心绞痛、急性主动脉夹层;
(3)其他:急性肾衰竭、子痫、嗜铬细胞瘤等。
血压水平的高低和靶器官损害不一定成正比。
若血压水平偏高,未达上述标准,但对靶器官功能影响重大,也应视为高血压急症。
急性、重度高血压,但不伴有急性靶器官损害。患者通常无或仅有轻度的靶器官损,视为高血压亚急症。
2. 高血压急症时,静脉降压药物如何选择?
仅针对血压:硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明;
兼顾心率:尼卡地平、地尔硫䓬、艾司洛尔、美托洛尔
特殊药物:硫酸镁
3. 哪些情况 BNP 升高却不考虑心衰?
BNP(脑钠肽)在人体内分布广泛,以心脏含量最高。研究表明,心房和心室均可分泌BNP,但心脏释放的BNP主要来自心室肌细胞,主要反应心室压力与容量负荷的变化。因此,BNP的活性成为反映心功能变化的指标,并可用于协助诊断心力衰竭。
心衰时,心室容量急剧增大,心室舒张末期压力升高,心室壁张力变大,可极大激活利钠肽系统,刺激心室肌细胞分泌利钠肽,引起 BNP 水平增高。
但是BNP 的阳性预测值只有 0.66,房颤、房扑;肺部感染;肾功能不全等均可引起其非特异性升高。且 BNP 诊断阈值受年龄、BMI 影响。
比如慢性肾衰早期,尚没有心血管系统疾病症状时,血浆中BNP就开始增高,且血浆BNP水平随着肾功能的减退逐渐增高。说明了BNP水平受肾功能的影响。所以,为了BNP高有时需考虑肾功能,可能提示肾小管的损伤和肾脏病变。
4. 哪些情况肌钙蛋白升高却不是心梗?
虽然,肌钙蛋白在心肌梗死诊断中无论是敏感性还是特异性的效果都较好,但这并不代表肌钙蛋白升高就可诊断为心梗。凡是引起心肌细胞损伤的疾病均可导致肌钙蛋白升高。
如心力衰竭、慢性肾功能不全、严重感染、肥厚性心肌病、肺栓塞、高血压急症、休克、应激性心肌病、主动脉狭窄、主动脉夹层、中风、蛛网膜下腔出血等均可引起肌钙蛋白水平非特异性升高。
5. D-二聚体的主要影响因素有哪些?
年龄:
小于 50 岁的患者,D-二聚体常以 500 ug/L 为界值:小于 500 ug/L 为阴性,大于 500 ug/L 为阳性;
对于 50 岁以上患者,D-二聚体界值需进行年龄校正:年龄 * 10 ug/L。
妊娠:
妊娠期患者 D-二聚体会有不同程度升高,多在产后 4~6 周恢复。50% 孕妇 20 周时 D-二聚体会大于 500 ug/L。
6. 治疗慢性心衰,β 受体阻滞剂该如何选用?
指南推荐3种β受体阻滞剂用于慢性心衰的治疗,分别是比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔。
美托洛尔药效相对弱,容易耐受。
比索洛尔选择性更高,持续时间更长,药效相对强。
卡维地洛有 α1 受体阻断作用。
用量:
药物 |
起始剂量 |
目标剂量 |
比索洛尔 |
1.25 mg,每日1次 |
10 mg,每日1次 |
卡维地洛 |
3.125 mg,每日2次 |
25 mg,每日2次 |
琥珀酸美托洛尔 |
23.75 mg,每日1次 |
190 mg,每日1次 |
7. 氯吡格雷半衰期是 8 小时,为什么不是 bid 或者 tid 服药?
因为氯吡格雷与血小板受体结合不可逆,即使药物代谢完全,受体仍相结合,抑制作用持续存在,直至产生新的血小板。故每日一次服药即可。
8. ACEI 用药后引起肾功损伤,还能继续用吗?
血管紧张素 Ⅱ 对肾小球出球小动脉的收缩作用要强于入球小动脉,而 ACEI 类降压药阻断了血管紧张素 Ⅱ 的这种作用,使出球小动脉的扩张大于入球小动脉。
门开的大了自然就跑得快,结果就是肾小球的血流量相对性下降,滤过率减少,自然就会引起肌酐的升高了。
ACEI 类降压药所致的肌酐升高大多是一过性的,因为滤过液减少会抑制球管反馈,不同程度的代偿了滤过率下降;
而且随着肾小球囊内压的下降,滤过功能反而会逐渐改善,升高的肌酐通常会降下来。
虽然肌酐升高是一过性的(通常 2 周到 4 周),但如果升高超过了用药前基线水平的 30%,最好还是暂时减为半量,并找找引起肌酐升高的其他原因(如是否应用肾毒性药物、是否血压太低,肾脏灌注不足、是否同时在应用利尿剂,血容量不足等)。
若肌酐水平升高超过了用药前基线水平的 50%,就需要立即停药。
对于严重肾功能减退的患者:如肌酐>3 mg/dl,慎用 ACEI 类降压药;如肌酐>4 mg/dl,慎用 ARB 类降压药;如血钾>5mmol/L 时,禁用该类药物。
9. 男,64 岁,缺血性心肌病,上 1 层楼气促,HR 82 次/分,BP 102/62 mmHg,NT-proBNP 726 pg/mL。EF 26%。
药物:厄贝沙坦 150 mg qd;美托洛尔缓释片 23.75 mg qd;螺内酯 20 mg qd。
该患用药有何问题?
慢性心衰患者,应优选 ACEI,不能耐受 ACEI 者,考虑应用 ARB。
且不是所有 ARB 药物均有改善心衰预后证据,临床证据较充分的 ARB 主要有坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦。
因此,本病例不应处方厄贝沙坦。
10. 老年男性,76 岁,因气促 1 天入急诊科。既往「高血压」,嗜烟。
查体:BP 176/110 mmHg,R 30 次/分,HR 102 bpm。营养中等;端坐呼吸。双肺闻及干湿啰音。指尖血氧 90%(低流量吸氧)。
辅助检查:血肌酐 156 umol/L;白细胞 12.4 * 10^9/L,N 86%;NT-proBNP 2000 ng/L。
可以确诊心衰发作吗?
不可以,需结合下列影响因素,综合判断:
1)年龄:大于 75 岁,截断值大于 1800 ng/L;
2)BMI:营养中等;
3)影响因素:肾功能不全(156 umol/L);感染可能(白细胞高)。