1.1 乳头再造方式

1.1.1 局部皮瓣 迄今为止，乳头再造技术主要分为[2]局部皮瓣、游离移植及自体或异体移植结合皮瓣。局部皮瓣按照皮瓣血供来源则分为两大类：真皮下带蒂任意皮瓣及以皮下蒂为基底的中央型岛状皮瓣。前者分为真皮下双蒂皮瓣和单蒂皮瓣；后者分为 Quadrapod 瓣（JW Little，1983 年）和 H 皮瓣（GG Hallock，1993 年），具体方式是剥离乳晕区全层真皮覆盖皮下蒂组织，周围采用植皮缝合，由于中央型皮瓣巨大的回缩力及不理想的术后效果已较少采用。目前研究趋势以任意皮瓣为主，常用的有箭形瓣[3]、星形瓣[4]、skate 瓣[5]、C-V 瓣及各种改良衍生技术。传统箭形瓣易出现乳头凸度丢失、 皮瓣坏死等并发症，韩玮等[3]通过增加顶部圆形皮瓣基底部连接处长度、取全层皮瓣、箭头尖角设计为 60°，改善了再造乳头凸度，维持了血供。星形瓣无需植皮,直接缝合供区,消除了创面，但乳头凸度丢失较严重，对此，宋延刚等[4]对 19 例患者行星形瓣结合游离真皮脂肪移植物内支架法再造乳头，取得满意效果。

假体再造乳房无足够的组织可用于乳头再造，术后凸度 维持效果不佳，一直是乳头重建的难题。Pu 等[5]通过保留 skate 瓣上的真皮脂肪组织，同时在重建乳头内额外添加真皮 脂肪移植物加以改良，该术式在假体乳房再造患者中乳头凸 度的维持效果优于 C-V 瓣和 skate 瓣。Chen 等[6]对 C-V 瓣进行改良提出“Half-Dome”技术，其利用废弃游离全层真皮闭合再造乳头顶部并移植在乳头下，术后随访患者乳头平均凸度是运用 C-V 瓣的 2 倍多。Ferraro 等[7]设计了“Five-flap”技术，通过提起再造位置标记的数字“5”中 2 个相对皮瓣并翻转缝合在一起形成再造乳头，乳晕区则采用大腿内侧全层皮片移植。“Five-flap”乳头重建术张力较低、皮瓣宽、血供充足、 美容效果良好，重建 6 个月后 21 例患者平均乳头凸度为 13.5 mm，平均丢失率为 12%，患者满意度较高。

有研究[2]认为，任意皮瓣中宽大的蒂基底部和双蒂皮瓣， 将改善皮瓣血运状况并增大再造乳头体积，防止皮瓣坏死的发生。由此，皮瓣设计从单蒂向双蒂发展。1988 年，ED Cronin 设计了由两个相反 U 形瓣组成的 S 瓣，随后 1989 年，SS Kroll 提出的 DOT 皮瓣则是在 S 瓣基础上，在皮瓣外侧延伸出一 全厚皮片，并将乳头顶端交错缝合形成锯齿状瘢痕预防收缩。2017 年，Feng 等[8]设计的改良 S 瓣，增加了一个 S 形切 口，并将重建乳头顶部切口锯齿状缝合预防收缩，在底部则插入 2 个小三角形皮瓣闭合切口减少张力，6 个月后乳头大小和形状仍能保持稳定。2020 年，Park 等[9]提出用改良 S 瓣即刻重建中央象限切除术后患者的乳头，改善了再造乳头血供，能显著提高患者的满意度。

Krogsgaard 等[10]认为，三蒂皮瓣是双蒂皮瓣更好的替代方案，设计了 3 个真皮瓣乳头再造技术，虽对接受辅助放疗的患者仍能保持极低的并发症，但术后 12 个月随访，患者平均乳头凸度仅为 1.6 mm，仍待进一步改进。尽管如此，局部皮瓣仍然是最常用的乳头再造方法。

1.1.2 自体组织游离移植 常用的自体游离移植组织来源[11] 包括健侧乳头乳晕[12]、耳垂（B Brent，1977 年）、足趾、小阴唇、 大腿内侧、腋窝，供区并发症一直是此类技术的最大的难题。1981 年，SA Klastsky 利用第二或第三足趾腹再造乳头，供区隐蔽且移植物成活良好，而大部分自体移植组织已经被淘汰. 健侧乳头乳晕游离移植技术于 1972 年由 DR Jr Millard 提出，至今仍在沿用，优势在于其颜色、质地、感觉上与自然乳头一致，缺点是可能会造成健侧乳头畸形及母乳喂养功能受损，且仅适用于乳头凸度 >1 cm 的患者[13]。2012 年，S Sakai 提出环形切除供侧乳头外缘组织保留其中央解剖结构的方法， 用螺旋状移植组织行乳头再造，既保留供体乳头母乳喂养功能又能长期保持双侧乳头的对称。对于健侧乳头 <1 cm 的患者，Tanaka[14]在切割供侧乳头得到楔形乳头复合移植物后，将浸泡过碱性成纤维细胞生长因子的胶原海绵放入乳头 V 型 缺口中改善了供侧乳头形状，扩大了适应证。值得关注的是， Kimura 等[15]报道了首例乳头乳晕复合组织游离移植物内新发原发性浸润性导管癌的患者。伴有血性乳头溢液的乳腺癌患者曾被认为是保留乳头乳晕复合体的禁忌证，张永林等[16] 手术切除了 5 例伴有血性乳头溢液患者的原乳头及病灶同侧乳晕，留取术中病理显示阴性的病灶对侧部分安全乳晕同期进行乳头再造，5 例患者均未发生肿瘤局部复发或远处转移，再造乳头平均回缩率仅为 38.5%。

1.1.3 自体或异体移植结合皮瓣技术 常用的自体移植物[13] 包括耳软骨（N Collis，2000 年）、肋软骨、自体脂肪移植、真皮 - 脂肪移植物。由于是自身组织，移植物因缺血坏死而露出的风险较低，而供区并发症及增加的额外手术制约了此类技术的发展。2014 年，HL Chia 用 C-V 瓣结合卷状真皮移植物内支撑法再造乳头，凸度维持效果较好。Komiya 等[17]提出，在重建乳头内添加适量脂肪是维持乳头凸度的重要因素。崔军威等[18]对 21 例患者行自体肋软骨支架结合“三叶草”形皮瓣乳头再造术，具有创伤较小、操作简单、乳头凸度对称性良好等特点。未经处理的肋软骨直接作为重建乳头的内部支撑太过坚硬，为创建更逼真的再造乳头，Samadi 等[19]留取自体组织乳房再造过程的肋软骨，并用 3D 打印的可降解聚乳酸材料做成圆柱形中空外支架，将肋软骨切碎填充支架并作为 C-V 瓣核心在裸鼠背部行乳头再造，对再造乳头分析发现， 形状和硬度更接近人体自然乳头组织，同时该方法减轻了术后重建乳头的收缩和凸度的降低。与 Samadi 等[19]类似的方法，Dong 等[20]将处理过的患者肋软骨填充在 3D 打印制作的可吸收聚 -4- 羟基丁酸酯材料外支架中，再将支架放入再造乳头内抵抗瘢痕收缩，术后重建乳头能长期保持凸度且更接近自然乳头的硬度和质感。

异体移植物分为合成材料和同种异体材料。合成材料[2] 包括硅胶棒、透明质酸、羟基磷灰石、人造骨物质、聚四氟乙烯，同种异体材料包括脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）及生物胶原材料。异体移植物最大的缺点[21]是感染、缺血坏死和异物排斥反应，移植物暴露的风险较大（特别是合成材料）。目前认为同种异体材料的总体并发症发生率最低[21]，其常见的并发症是皮瓣或移植物坏死，发生率约为 2.5%，异体移植中陶瓷人工骨的并发症发生率最高。2011 年， J Jankau 提出，在改良 C-V 瓣内植入硅胶棒术后效果显著， 但仅适用于自体组织乳房再造患者，否则易发生皮瓣坏死。Sue 等[22]在 12 例患者乳头底部的皮内注射 0.35 ml 透明质酸填充物，乳头凸度平均增加 3.0 mm，术后 6 个月乳头保持稳定且无并发症发生。透明质酸填充物的可降解性减少了并发症的发生且可重复注射，皮内注射能改善保留乳头的乳房切除术后以及使用局部皮瓣或 3D 文身进行乳头再造患者的乳头凸度。

同种异体材料排斥反应较少、并发症发生率较低、术后 效果好，是近年来的研究热点。Lee 等[23]在 C-V 瓣和 Ham-mond 瓣核心加入帽状 RapiPlug（一种提取的胶原蛋白材料） 以改善乳头凸度，术后患者无严重并发症及异物排斥反应发生，随访 12 个月乳头凸度平均降低率 44.7%，证实 RapiPlug是一种安全有效的材料。ADM 是乳头重建领域的一项革命性新产品，感染排斥率低，移植物暴露等并发症发生率低，结合皮瓣法再造乳头术后效果显著（BJ Seaman，2012 年），唯一缺点是价格昂贵。Lee 和 Ock[24]将脱细胞真皮基质盘缝合在 乳头底部防止乳头直径扩大和脱位，并在改良 C-V 瓣核心加入脱细胞真皮碎片做内支撑，该术式再造乳头与仅用改良 C-V 瓣相比更加稳定，术后 12 个月，乳头凸度丢失率仅为 35.81%。Hwang 等[25]设计了“半月瓣”结合 Omega 结构（类似 “Ω”形）脱细胞真皮基质内支撑法用于乳头再造，术后 6 个月，大部分患者（94.3%）的乳头凸度维持率 >60%。三维 Omega 结构 ADM 支架的双侧底板给皮瓣提供了更好的支撑效果， 具有比卷曲状和 L 状 ADM 支架更好的乳头凸度维持率，并缩短瘢痕长度。3D 打印材料开始越来越多地用于乳头再造， van Belleghem 等[26]将可降解的甲基丙烯酸明胶和不可降解的 聚乙二醇水凝胶结合并作为 3D 打印的材料制成三维支架， 将其植入乳头乳晕皮下，随后有新生血管和肉芽组织形成， 该支架更好地保持了乳头形状。2019 年，Khoo 等[27]提出了一 种利用 3D 打印的组织工程化结构作为移植物来辅助乳头重建的新技术，通过在 3D 打印的生物材料支架上种植自体脂肪组织或间充质干细胞，并将这种结构植入未来的乳头乳晕部位的皮下，将成为未来发展方向。

1.2 乳头再造术后凸度的维持

随着时间推移，乳头凸度丢失是所有技术的普遍问题[11]。影响乳头凸度维持的原因是多方面的，包括皮瓣内部或底部缺乏结构性软组织支持、脂肪萎缩坏死[17]、伤口延迟愈合或感染、术后放化疗[13]、瘢痕收缩及血供情况、乳房再造方式（扩张器的使用）、外压及术后护理等。由于再造乳头缺乏自然乳头起支撑作用的腺体及结缔组织等结构，皮瓣自身及周围基底组织回缩、瘢痕收缩、血供减少是乳头凸度丢失的重要原因， 增大皮瓣、预防萎缩、减少瘢痕，或设计双蒂皮瓣增大血供已成为共识[13]。2012 年，O Gilleard 提出，基于假体再造乳房上的重建乳头相比单纯自体组织再造乳房上的重建乳头保持了更好的凸度，这可能是因为植入物提供了更坚实的基础来抵抗回缩力。与之不同的是，2019 年，Yang 等[28]采用 C-V 瓣对不同方式乳房再造患者行乳头再造并比较术后乳头凸度，发现假体乳房再造组患者的乳头凸度下降明显比游离腹直肌肌皮瓣组和背阔肌肌皮瓣组严重，且用于再造乳房的假体体积越大，乳头凸度减少的幅度越大。皮肤厚度与凸度维持也有关，用背阔肌肌皮瓣皮岛真皮[2]重建的乳头比更薄的腹直肌肌皮瓣皮岛真皮重建的乳头更耐收缩，2018 年，Ishii 等[29] 提出，改良星形皮瓣乳头再造术后凸度大小与皮瓣厚度呈显著正相关，故主张在乳头重建时对皮瓣厚度进行测量。术后护理，选择合适的敷料使乳头免受外压同样能有效预防凸度的丢失，再造乳头的敷料必须保护其免受机械力、创伤和感染[30]，Qazi 等[31]自制的涂抹杆菌菌素软膏的海绵敷料，有较好的效果且简单经济。影响乳头凸度维持的各项因素都应该被纳入考虑，以创建理想的乳头凸度。

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