一、女性盆底肌肉与筋膜

1.现代解剖学关于盆底解剖理论

                                    

Delancey	“阴道三水平支持理论”
	“吊床假说"
Petros	“整体理论”
	“三腔室系统”

2.“三腔室” 系统

前盆腔:尿道、膀胱、阴道前壁、尿道外韧带、耻骨尿道韧带

中盆腔:阴道顶部、子宫、盆腱弓筋膜、耻骨宫颈筋膜

后盆腔:阴道后壁、直肠、会阴体、宫骶韧带、直肠阴道筋膜

图1：“三腔室” 系统

3.“三水平” 系统

Level1(顶端支持):最重要的支持结构，有主骶韧带复合体、宫颈环--支持子宫、阴道上1/3。

Level2(旁侧支持):阴道旁侧支持结构，有肛提肌群、耻骨尿道韧带、耻骨宫颈筋膜、盆腱弓筋膜、直肠阴道筋膜--支持膀胱、阴道上2/3、直肠。

Level3(远端支持):有会阴体、括约肌、尿道外韧带、会阴隔膜、肛尾韧带--支持尿道远端。

图2：“三水平” 系统

图3：“三水平” 系统

4.人体组织的四大基本类型

图4：人体组织四大基本类型

图5：结缔组织

5.筋膜

筋膜通常是指两类特殊的结缔组织： 

疏松结缔组织(浅筋膜)

致密结缔组织(深筋膜)

图6：筋膜

6.盆腔的结缔组织-盆筋膜

盆筋膜是腹内筋膜向下的一部分，被覆盆壁肌内膜，并延续包被于盆腔脏器的血管神经束的周围，形成他们的鞘、囊或韧带，对盆内脏器起保护和支持作用。

图7：盆筋膜

7.盆膈上筋膜和盆膈下筋膜

盆膈上筋膜:又叫盆膈内筋膜，是盆壁筋膜向下的延续，覆盖于肛提肌和尾骨肌上面。

盆膈下筋膜:又叫盆膈外筋膜，位于肛提肌和尾骨肌的下面。

图8：盆膈上筋膜和盆膈下筋膜

8.直肠阴道筋膜(直肠阴道膈）

直肠阴道筋膜:纵向走向的筋膜，支持和悬吊直肠和阴道的关键性结构，是阴道后壁的侧方支持结构，可防止直肠向阴道突出。

起:中心腱，侧:白线，止:腹膜反折下。

图9：直肠阴道筋膜

9.盆底肌

外层—— 球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌

中层——会阴深横肌、尿道外括约肌

内层——肛提肌 （耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌）

图10：盆底肌外层

图11：盆底肌中层

• 会阴深横肌:
  起点:耻骨降支、坐骨升支;   止点:阴道壁，会阴中心腱。 
  主要作用:产生张力同时亦支撑盆底。
• 

图12：盆底肌内层

图13：盆底肌从外到内示意图

10.盆底结缔组织

图14：盆底结缔组织

二、阴道松弛的基本概念

1.正常的阴道形态:

①阴道内部黏膜为复层上皮，有柔韧性，阴道内的皱褶对性交时维持接触面积具有重要作用;

②阴道轴维持自然的“香蕉样状态”。

有助于性交时男性器官对G点或阴道前壁等敏感部位的刺激效果。

2.阴道松弛症:

阴道周围肌肉和阴道尿道括约肌松弛，同时伴有阴道黏膜及阴道腔周围筋膜的松弛而导致其膨出或下垂症状的总称。

图15：阴道内径宽窄

三、阴道松弛的病因和诊断

1.病因

①分娩引起的阴道损伤。

②高龄产妇(结缔组织的弹性降低)或闭经女性雌激素、孕激素减少导致组织结构的退化，带来盆底及阴道结缔组织弹性退化减弱。

③长期便秘、慢性咳嗽及盆底肿瘤引起的持续盆底压力增加。

2.诊断

①症状

• 生育后性快感明显降低。
• 性交时阴道摩擦感减弱，担心引起的继发性新高潮障碍。
• 自觉从阴道口开始感觉阴道宽松。
• 两个手指容易插入，感觉阴道很宽松。
• 以前使用过自慰工具如振动棒或男性器官模型等而需要更粗大阳具的情况。

②体征

• 直肠脱垂(疝)
• 阴道裂隙松弛
• 会阴撕裂
• 阴道轴改变

③辅助检查

• 盆底专科检查：盆腔脏器脱垂的定量化描述(POP-Q)改良牛津肌力分级
• 阴道测压计
• 盆底三维B超等

④其他

• 合并有压力性尿失禁或盆腔脏器脱垂需准确检查，并同时治疗。
• 对于其他妇科疾病，可予以宫颈癌筛查等

盆底专科检查

改良牛津肌力分级(The modified Oxford Scale)是一种国际上广泛采用的指检评估盆底肌肌力的方法;

0级:感觉不到盆底肌收缩。(要区分是完全无收缩还是病人不会收缩)。

1级:检查者的手指感觉到颤动或搏动——非常弱的收缩。(但不能保持)。

2级:弱收缩——肌肉张力增加但没有任何能感觉到的抬举或挤压感。

3级:中等程度收缩——以阴道后壁的抬高和检查者手指根部感觉到挤压感(耻骨内脏肌)并伴随会阴体向内收为特征。会阴视诊通常可以看出3级或更高级别的收缩。

4级:良好的收缩——可以对抗阻力产生阴道后壁抬高，有会阴体内收。如果将两根手指(食指和中指)横向或垂直放入阴道并分开，4级肌力收缩可以对抗阻力将它们挤压在一起。

5级:强有力的收缩——可以对抗强大的阻力产生阴道后壁抬高，并使食指和中指挤压在一起。

四、会阴重建阴道紧缩术

1.根据阴道松弛的等级，治疗指导

①单纯机体退化或者性生活频繁导致的阴道松弛

首先进行物理治疗(盆底肌肉训练)+私密激光阴道紧缩治疗。

②阴道分娩引起的肛提肌收缩力减弱及损伤，阴道黏膜松弛严重情况

行阴道前、后壁修补术+会阴体成形术。

③在②的同时伴随周围脏器的松弛引起的不适

如尿失禁、便秘等，行阴道前、后壁修补术+会阴体成形术的基础上，还可行TOT手术等。

④阴道松弛伴子宫脱垂

盆底重建术(自体组织、聚丙烯补片)、阴道封闭术。

2.手术治疗：阴道紧缩术

①适应证:没有绝对适应症

• 通过Kegel运动未能矫正，严重的阴道松弛导致的性快感降低者，男女双方都希望增进性快感，提高性生活治疗者;

• 分娩时会阴部或阴道损伤后未正确缝合及治疗所致的阴道松弛非手术治疗无法纠正者;

  
  

• 多产、难产、高龄产等导致阴道或会阴部裂伤或严重松弛者;

  
  

• 由会阴体损伤或阴道松弛所致反复出现子宫内膜炎、阴道炎、膀胱炎者。

②禁忌证:不存在绝对禁忌症

• 患者对手术结果的期望值过高。

  
  

• 存在心理性问题的行治疗后再决定是否手术。

  
  

• 有生育计划的女性、伴有盆腔疾病的女性，需先治疗伴随疾病。

  
  

• 今后有进行妇科阴式手术的可能性者，需谨慎选择手术时机。

  
  

• 其他手术禁忌症(出血、心肺疾病)。

  
  

手术要点

• 恢复自然的阴道轴
• 加固肛提肌裂隙及筋膜
• 重建会阴体 
• 保留阴道黏膜适当而无张力
• 防止阴道狭窄
  
  

3.手术前处置及注意事项

①以碘伏充分冲洗直肠或灌肠，预计有直肠损伤可能性，应更严格完善术前准备。

②严重便秘者在术前一天口服泻药;

③静脉全麻者一般禁食6~8小时即可，最长可达48小时，术前排空膀胱;

④如行阴道前壁整形或同时行下尿路手术，或手术时间过长者术前说明尿道插管的可能性。

⑤术前备皮确保手术视野和预防感染;

⑥绝经后/雌激素缺乏的情况，考虑术前局部雌激素应用2周以上。

⑦禁烟2周，中断口服避孕药。

4.手术步骤

①设计切口与局部麻醉

②会阴皮肤切开

③分离肛提肌和直肠前筋膜

④缝合肛提肌和阴道黏膜

⑤会阴体成形术

5.术后管理要点

①术后阴道填塞消毒纱布2块，防止术后创面出血。术后24小时取出。

②术后2小时，静脉麻醉患者在已完全恢复的状态下可饮水或流质饮食;

③在大小便后使用洗必泰冲洗外阴，不建议浴缸泡澡。

④术后1周内避免缝合部位受压，6周内禁止性生活，术后6周左右复查。检查创面愈合情况以及是否能够开始正常性生活。

⑤术后疼痛的管理，通常口服非甾体抗炎药即可。

⑥保持大便通畅。

6.问题与并发症

①直肠损伤

• 锐性分离
• 手术部位大量生理盐水冲洗
• 3-0微乔圆针间断缝合缺陷周围组织，在其上用延迟可吸收线再连续缝合一层，使组织无张力
• 术后保持大便通畅，1周内口服抗生素
  
  

②术后并发症

• 伤口裂开、伤口感染
• 术中、术后出血
• 阴道腔未充分收紧
• 阴道狭窄、性交疼痛

过度折叠肛提肌导致的疼痛:①两侧肛提肌折叠部位分别注射A型肉毒毒素;②手术松解

6.会阴重建的优点

①缩短生殖裂孔长度和宽度，缩窄阴道，加强阴道的关闭作用，减少脱垂的复发修复。

②阴道后壁缺陷，加强了会阴体周围筋膜，减少肛提肌裂孔面积及会阴体的移动度。

③修复并加固第三水平缺陷，在一定程度上起到巩固盆底重建的效果，改善患者的生活质量。