人们对美越来越重视，更多地意识到肩颈部线条的勾勒对于整体身形气质的影响，对医学美容的需求也越来越迫切。斜方肌直接参与构成了肩颈部线条的轮廓，肥大而紧张的斜方肌会在视觉上给人留下一种健壮魁梧的印象，这是许多女性患者苦恼之处。A型肉毒毒素已广泛应用于肌肉轮廓的调整，比如咬肌、腓肠肌等的注射 [ 1 , 2 ]。近年，A型肉毒毒素注射改善斜方肌肥大也逐渐流行，本文将对相关研究成果进行综述，以期为临床医师提供参考。

    一、肉毒毒素的作用机制和应用

    肉毒毒素是肉毒梭状芽孢杆菌产生的一种外毒素，目前发现有A、B、C、D、E、F、G共7种不同的血清型，其中已经商品化生产且广泛应用于医疗美容的是A型肉毒毒素。A型肉毒毒素的作用机制是通过化学去神经作用使肌肉麻痹，其进入神经肌肉接头使乙酰胆碱释放受阻，导致神经冲动不能向肌肉传导，从而抑制肌肉收缩 [ 3 ]。20余年前，人们首次将肉毒毒素应用于面部美容 [ 4 , 5 ]，到目前，A型肉毒毒素在整形领域已经占有重要的地位，其主要使肌肉萎缩减小，可祛除皱纹或塑造面部和身形轮廓 [ 6 ]。

    二、斜方肌的解剖学与美学基础

    斜方肌是位于颈后部和背部皮肤下的浅层肌肉，单侧形似三角形。斜方肌起于枕外隆凸、上项线、项韧带、第7颈椎及全部胸椎棘突，肌纤维分上、中、下3部分，其中上部肌纤维止于锁骨外1/3，其功能主要使肩胛骨上提、上回旋和后缩，由脊髓副神经和颈丛的周围运动神经分支支配 [ 5 ]。斜方肌的上部肌纤维直接参与构成了肩颈部线条的轮廓并组成了形体美学线条的重要部分。斜方肌肥大或紧张会显得颈部不够修长，头身比不够协调，会在视觉上给人留下一种健壮魁梧的印象。造成斜方肌发达或紧张的原因主要有以下3点：(1)不良的姿势体态，如长期含胸驼背、低头看手机等，斜方肌一直处于紧张痉挛状态而不能放松。(2)上肢力量较弱或肩袖的稳定性较差，会导致日常生活中斜方肌代偿性发力，久而久之导致斜方肌肥大。(3)胸式呼吸过程会有肩颈部肌肉的参与，这种呼吸方式也会造成斜方肌的发达 [ 7 ]。因此，想改善肩颈部的线条，应该放松这部分肌肉纤维，缓解其痉挛状态。通过拉伸按摩或锻炼增强上肢力量，可以使斜方肌得到部分放松，但是收效甚缓。为了有效减少局部肌肉体积，改善肩颈部曲线，临床上出现了"瘦肩针"。其机制是通过使用A型肉毒毒素，干扰斜方肌肌肉神经突触中乙酰胆碱的释放，阻断神经与肌肉间的神经冲动，使斜方肌麻痹，不能进行强有力的收缩，进而发生废用性萎缩减小，以达到雕塑流畅的肩颈部线条的目的。

    三、斜方肌注射塑形的方法进展

    笔者团队招募了40名健康的年轻女性，使用实时超声扫描仪测量斜方肌预注射点位的皮下组织厚度、斜方肌厚度、斜方肌前缘的延伸距离等，并拍摄照片评估斜方肌面积比和肩部角度，结果发现，受试者的肩部面积为(90.00±15.20) cm 2，面积比例为0.55±0.10，肩部角度为(23.12±2.90)°；超声检查数据显示，皮下组织厚度以及斜方肌厚度从后向前逐渐减小；斜方肌向前延伸的长度为(1.47±0.40) cm(最大范围为0.51~1.31 cm)；为了更好地评估斜方肌肥大，该研究构建了1个与肩部角度相关的分级系统，将斜方肌肥大分为0、1、2级，为临床中精确有效地运用肉毒毒素进行斜方肌塑形提供了参考 [ 8 ]。在斜方肌处注射A型肉毒毒素早有先例，目的是为了解除颈部肌肉痉挛，缓解疼痛 [ 9 ]。后来发现斜方肌内注射肉毒毒素对颈部肌张力障碍的疼痛控制也有效，颈部肌张力障碍是一种由斜方肌缩短导致头部和肩部侧倾引起的畸形，大多数颈部肌张力障碍的患者在接受肉毒毒素治疗后疼痛症状和生活质量都有显著改善 [ 10 , 11 , 12 , 13 ]。2017年Jeong等 [ 14 ]报道了2例肌肉内注射A型肉毒毒素塑造肩部轮廓的病例，用8 mm长针头的30号注射器在斜方肌上缘以1.5~2.0 cm的间隔线性注射，注射浓度为4 U/0.1 ml,每侧肩部注射50 U，总剂量100 U；治疗效果通过Primo光学三维测量来评估斜方肌注射前后体积差；经过1个月的治疗，患者斜方肌的肥大程度均有改善，治疗过程中有轻微疼痛和局部淤青情况，均在1周内自发消失，未出现严重的不良反应，治疗3个月后再次评估，仍保留较好注射效果。2018年Zhou等 [ 15 ]收治了30例双侧斜方肌肥大的女性患者，评价注射A型肉毒毒素后颈部轮廓重建的美学效果，选取斜方肌上部最突出的5~7个点，注射点间距为1~2 cm,用1 ml注射器和30 G型号针头每点注射7~10 U ，注射深度13 mm，每侧肩部注射50 U，总剂量100 U，治疗后随访4~12个月，6例出现局部肌肉酸痛，2例肩部轻度无力，在1~2个月内自行消退，1例患者在治疗后1个月内未遵循指导，经推拿治疗后出现颈部和肩部酸痛，2周内缓解，未发生感染、过敏反应、气胸或颈部和肩部活动受限等相关并发症；该团队运用计算机技术将治疗前、后斜方肌冠状面投影面积进行几何建模叠加，评估斜方肌投影面积比，均显示良好的治疗效果，疗效维持了6~10个月，证实了单次注射A型肉毒毒素对缓解双侧斜方肌肥大的治疗作用，运用全球审美改善量表进行问卷调查结果为总体改善程度较高；但有7%的患者诉无明显改善，可能与患者的肌力较强及使用剂量相对较低有关，提示对于斜方肌肥大特别突出的患者，可以适当增加注射剂量。2021年Chen等 [ 16 ]招募了20例确诊为斜方肌肥大症的女性患者，使用超声扫描仪测量斜方肌的厚度，找出斜方肌最厚的点，然后在该点周围标出其他4个注射点，在双侧斜方肌上的5个点注射A型肉毒毒素(每侧50 U)，通过斜方肌厚度、肌肉和神经电检查、外观变化和患者满意度进行效果评估。结果表明，在术后4、12、20、28、36和44周，斜方肌厚度的减少均有统计学意义；肌肉和神经电检查显示，手术后12周斜方肌的肌电潜伏期变长，动作电位的振幅降低，且患者的肩部外观发生了明显变化；80%的患者对治疗效果非常满意，15%的患者比较满意，5%的患者不满意；该研究为A型肉毒毒素治疗斜方肌肥大的注射方式选择提供了新的参考。

    肉毒毒素的效果取决于神经肌肉接头处运动神经元突触前膜的神经递质抑制效果。有研究表明以神经肌肉接头为导向的肉毒毒素注射产生的肌肉萎缩效果更明显 [ 17 ]。因此，根据肉毒毒素的作用机制，应在神经肌肉接头密集的地方选取注射点。Lee等 [ 5 ]开展了斜方肌神经肌肉接头区域分布的研究，旨在提高斜方肌注射的准确性，以获得良好的治疗效果，在12具尸体斜方肌标本上进行观察，发现神经末梢大多集中在斜方肌上缘60%~80%的区域(全部位于肩峰最外侧点)，镜检结果显示，斜方肌上缘60%~80%区域的神经肌肉接头密度最高，而40%~60%和80%~100%区域的神经肌肉接头密度相近。因此，建议进行斜方肌肉毒毒素注射时，应在从肩峰最外侧点到枕外隆突垂线的连线内的参考线60%~80%之间集中注射。

    由于斜方肌主要受副神经支配，Bae等 [ 18 ]提出肉毒毒素的最佳注射点应在副神经穿支分支最集中的区域，于是解剖了13具尸体的斜方肌，探查不同区域副神经穿支的个数，分析斜方肌上部副神经穿支模式，以确定肩部塑形治疗最有效的注射部位；将第七颈椎的棘突和肩峰之间的连线4等分，每一段基线与斜方肌上缘构成为4个区域，自内向外分别为a、b、c、d，结果表明副神经穿支分支主要聚集在b、c段；同时该研究还招募了13名年龄在22~30岁的女性志愿者进行临床试验，在右、左肩分别使用创新的神经分布法和传统方法注射A型肉毒毒素，创新方法为在b、c段选择间隔2 cm的6个点，每个点注射5 U的A型肉毒毒素，传统方法为在肌肉凸出最明显处集中注射30 U的A型肉毒毒素，于注射前、注射后4周和12周用超声诊断系统测量肌肉厚度，术后评估右、左斜方肌平均肌肉厚度分别下降0.63~0.68 cm和0.61~0.65 cm，差异无统计学意义( P>0.05)。虽然该研究表明2种注射方法没有显著的差异，但是为A型肉毒毒素改善斜方肌肥大注射的规范化和结构化提供了新思路。

    Yi等 [ 19 ]为了最大限度地减少不良反应和提高疗效，提出将肉毒毒素注射到神经以树枝状穿行于肌肉的区域里，该研究用改良的Sihlers法对16具尸体斜方肌标本进行肌内神经分支染色，根据枕外隆起、第12胸椎棘突和肩胛骨肩峰3个标志点，从左到右、从上到下将斜方肌分为5个横向分区和10个纵向分区，以便阐明肌肉的神经分支分布模式，建议临床医生应对上斜方肌水平1/5~2/5和垂直2/10~4/10段，中斜方肌水平1/5~3/5和垂直4/10~5/10段，下斜方肌水平1/5~2/5和垂直5/10~7/10段这些神经分支集中的区域进行多点位(≥6个)、小剂量(<10 U)的肉毒毒素注射。由于假设在40%~60%区域内注射会有损害副神经主要分支的风险，因此，提出20%~40%区域的注射方式，与Lee等 [ 5 ]建议的上斜方肌40%~60%区域的注射方式不一致。有报道注射治疗破坏了支配斜方肌的副神经的主要分支，导致严重瘫痪 [ 20 ]。因此，建议在上斜方肌水平2/5~3/5和垂直2/10~4/10的神经入口点处注射治疗，应注意避开神经干。由于斜方肌注射塑形相关的随机对照试验开展的较少，针对不同注射方式的效果还需更多的临床试验及更高级别的临床证据来验证。

    四、不良反应

    由于肉毒毒素注射的剂量处于安全的剂量范围，在上述A型肉毒毒素治疗斜方肌肥大的研究中，仅有少数患者报道了不适，局限于肌肉酸痛或轻度肌肉无力，均在1~2个月内自行消退。以往在斜方肌处注射肉毒毒素治疗颈性肌张力障碍、偏头疼等疾病时，注射量的增加可能会导致一些不良反应，如言语障碍 [ 21 ]、一过性颈部下垂 [ 22 ]、吞咽困难 [ 23 ]、肩峰下撞击综合征 [ 24 ]等，以上并发症由于副神经主要分支受损或支撑颈部的肌肉力量减弱所致，可以通过精确注射和使用较低的剂量避免。因此，在临床注射操作前应精准定位注射点并根据个人的肌肉大小调整剂量。此外，过量和重复注射肉毒毒素会产生抗体，导致多个疗程后治疗效果不足，降低单次注射剂量和增加注射间隔时间可减少这种情况的发生 [ 25 , 26 ]。总的来说，相比A型肉毒毒素治疗颈性肌张力障碍等需大剂量注射，治疗斜方肌肥大的注射量相对较小，发生的不良反应也相对较少。

    五、小结与展望

    上述研究证明了A型肉毒毒素用于改善斜方肌肥大的有效性与安全性。但在进一步推广该治疗方式的同时仍有许多值得研究的问题，例如如何针对不同患者进行个性化治疗？如何通过不同的评估方式客观评估治疗效果？在具体的注射操作过程中也需要更大规模的临床试验来统一标准的注射方案，比如最佳注射剂量、注射部位、治疗疗程以及如何减小不良反应等。相信随着未来更深入的研究，人们对肉毒毒素的作用机制会有更全面的理解，进而为临床上应用肉毒毒素的疗法开拓新的视野。

参考文献

......