骰骨骨折是比较少见的足部损伤，尤其是单纯骰骨骨折更为罕见，骰骨骨折常合并其它足部骨折。骰骨在足弓维持、足部负重以及生物力学传导方面起到了十分重要作用，是中足外侧柱具有支撑作用骨性结构。骰骨骨折有时发病比较隐匿，会导致漏诊出现，如果治疗不当易导致足背疼、中足不稳、创伤性关节炎，严重影响患足功能，最终只能行关节融合术。本文就骰骨骨折的流行病学特点、骰骨解剖结构、骰骨骨折的分型、诊断以及治疗进行一个简单介绍。
上图（a）为足的3柱分区以及负重三角区域的图解；图（b）外侧柱短缩导致前足外展和过度屈曲。（来自参考文献1）
骰骨骨折的流行病学特点
骰骨骨折发生率低，国外报道在所有中足骨折中占到2%～5%，国内流行病学统计占同期成人跗骨骨折的4.45％，足部骨折的1.86％，全身骨折的0.24％。其中压缩骨折和撕脱骨折是最常见的骰骨骨折类型。有文献报道指出66%骰骨骨折为撕脱骨折。1953年，Hermel等描述了骰骨压缩骨折是由于足部处于跖屈外展位时，受到轴向作用力，跟骨和第4、5跖骨挤压中间的骰骨，被压缩的骰骨像1个核桃，第4、5跖骨与跟骨则像核桃夹，因此该类骨折也被称为“核桃夹”骨折。
上图展示的是骰骨解剖结构示意图（来自参考文献1）
骰骨的解剖结构
骰骨位于中足外侧，参与了中足和后足的所有内在运动，是足弓的重要组成结构，对于足部整体功能活动起到了至关重要作用。骰骨有6个面，近端与跟骨形成跟骰关节，远端与第4、5跖骨基底部形成骰跖关节，内侧与外侧楔骨形成骰楔关节，有25%的人群骰骨与舟骨形成骰舟关节，背侧面裸露。跟骰关节是一个微动关节，外侧柱的所有运动都发生在跖跗关节以远。外侧跖跗关节的运动范围比内侧跖跗关节高出三倍。骰骨在腓骨长肌收缩过程中充当支点。足底外侧动脉为骰骨提供血液供应。骰跖关节对中足的背伸和跖屈，以及旋前和旋后贡献巨大。骰骨关节面的任何损伤都可能导致中足运动和生物力学的严重破坏。骰骨骨折导致的外侧柱长度丢失可导致前足外展并伴有平足畸形，后足可能出现代偿性外翻。
上图为骨科创伤协会骰骨骨折的分类。（来自参考文献1）
上图为骰骨骨折分型示意图。（来自参考文献2）
骰骨骨折的分型
骰骨骨折可分为稳定或不稳定型骨折、单纯或粉碎性骨折、关节内或关节外骨折、移位、未移位或压缩型骨折。骰骨骨折可以分为关节外骨折（A型），涉及跟骨或跖骨关节内骨折（B型），也可以是涉及两个主要关节面的复杂损伤（C型）。有文献报道将骰骨骨折分为5型，1型-撕脱性骨折，主要是跟骰关节周围的撕脱骨折，常见损伤机制为后足内翻，前足内收，再加上胫骨的外旋，导致分叉韧带撕裂；2型-关节外骨折，骰骨骨折没有延伸至骰跖关节或跟骰关节；3型-关节内骨折，骰骨骨折累及骰跖关节或跟骰关节；4型-骰骨骨折同时合并第4骰跖关节和第5骰跖关节内的损伤；5型-骰骨骨折合并中足其它跗骨骨折，这种骨折可细分为两种类型，包括单纯的外侧柱粉碎和长度的丢失以及内外侧柱长度均丢失。
上图为X线片检查显示骰骨骨折，伴有轻度移位的骨折块，并且存在中度软组织水肿。（来自参考文献3）
单纯骰骨骨折的诊断是一个挑战，由于大多数骰骨损伤相对较小，因此经常被遗漏。受伤后若足背外侧疼痛伴有肿胀和瘀斑，应怀疑是否存在骰骨骨折。骰骨骨折临床表现包括足部和踝关节外侧疼痛，前足活动能力下降，前足蹬地无力以及腓骨长肌痉挛等。常用的影像学检查包括X线片、CT以及MRI，在正位片上，可以充分评估内侧柱和外侧柱；侧位片有助于评估跟骰关节面是否平整；斜位片能够评估跖跗关节的完整性。当存在疑问时，可以对对侧进行成像以进行对比观察。通过应力位和负重位X线片，可以排除关节不稳定。CT可以提供骨折的更多细节并且能够更好地评估骨骼间是否存在不稳定，而在隐性骨折中，可以进行磁共振成像检查。
上图1为跖跗关节损伤和骰骨骨折钢板内固定术后X线片检查；上图2为舟骨撕脱伤和骰骨多发性骨折患者的术前X线片检查；上图3为图2患者术后X线片检查，应用外固定架恢复外侧柱长度；上图4为双侧柱都有损伤，舟骨和骰骨存在多个骨折块；上图5为图4患者术后X线片检查，应用钢板恢复内侧柱同时用外固定支架支撑恢复外侧柱。（来自参考文献2）
骰骨骨折的治疗
骰骨骨折治疗分为保守治疗和手术治疗，保守治疗一般为石膏固定制动，未移位的骰骨骨折可以在非负重状态下进行石膏固定4-6周治疗。骰骨骨折手术干预的原则是恢复外侧柱的长度并实现关节面的平整复位。有文献报道指出当外侧柱长度丢失超过2 mm和关节面台阶大小1 mm时需要进行手术治疗。目前国内常用固定方式有克氏针、空心钉、微型接骨板、微型外固定架以及各种内固定物组合等。钢板固定方式又有跨关节或不跨关节固定2种。术中应用牵引器撑开复位可用于恢复外侧柱的长度，一般撑开针固定于跟骨和第4趾骨基底，撑开后可以恢复骰骨正常空间。在复位之后通常需要骨移植来填补骨空隙。骰骨骨折可存在多种并发症，比如足部疼痛、僵硬、关节不稳定、外侧柱长度缩短和退行性关节炎等。若出现骰骨周围关节炎会严重限制患者的行动能力，影响患者的生活方式，可采用关节融合术来缓解患者症状。
参考文献
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