直接前入路髋关节置换治疗严重骨关节炎患者深髋臼和髋臼内凸

2023

12.15

06:10:00

作者

骨零年代

直接前入路髋关节置换治疗严重骨关节炎患者深髋臼和髋臼内凸

初次全髋关节置换术(THA)已经发展成为终末期髋关节骨性关节炎的首选手术方式，较好功能恢复和令人满意的结果。自20世纪60年代初John Charnley引入现代全髋关节置换术以来，为了优化术后效果、患者满意率和植入物的寿命，植入技术、植入物的设计和材料经历了持续的变化。

DAA-直接前入路

直接前入路髋关节置换治疗严重骨关节炎患者深髋臼和髋臼内凸

在这段不断改进的过程中，全髋关节的手术入路也有了显著的变化，并提出了各种不同的暴露方式，从后入路到前外侧入路和直接前入路(DAA)。最近，由于其微创和软组织节省的性质，DAA的数量急剧增加。此外，DAA并不是一种新的外科手术，因为早在1881年，Carl Hueter就已经将其描述为髋关节的一种途径。在接下来的几年里，Smith-Peterson在1917年改进了这种手术暴露，最终在1950年，Judet首次描述了DAA在THA中的使用。有几个关键因素使DAA有别于其他现有的髋关节手术切开技术：首先，它是一种通过阔筋膜张肌(TFL)和缝匠肌之间的自然间隙进入髋关节的入路，它使用真正的肌间隙。其次，患者的仰卧位使得术中使用透视来控制假体的位置是一种简单的方法。这些潜在的好处，再加上加速恢复、较少的术后疼痛和可能减少的脱位率，进一步导致了DAA THA的广泛使用。尽管DAA有潜在的优点，但需要考虑一些限制和挑战，包括学习曲线陡峭，在没有经验的人手中发生术中并发症的风险很高。最近，DAA的范围已从最初的THA极大地扩展到更复杂和翻修的THA。例如，对于脑性瘫痪或股骨或骨盆截骨术后出现解剖异常的患者，DAA已被证明是一种安全的初次全髋关节置换术。

皮肤坏死的照片

深髋臼和髋臼内凸（Coxa Profunda and Protrusio Acetabuli）

直接前入路髋关节置换治疗严重骨关节炎患者深髋臼和髋臼内凸

根据放射学进行CP深髋臼(coxa profunda)和PA髋臼内凸(protrusio acetabuli)的区分：(1)如果髋臼窝内侧壁位于髂坐线内侧，股骨头内侧皮质仍位于髂坐骨线外侧或与之平行，则认为CP；(2)如果髋臼窝内侧壁和股骨头内侧皮质均位于髂坐线内侧，则认为PA。此外，通过测量髂坐线(也称为Kohler线)与髋臼内侧缘之间的水平距离，进一步明确PA的严重程度，表示为AK距离。术后，髋臼假体的内侧缘被用来替代髋臼内侧壁。根据AK距离的大小，(1)1~5 mm对应轻度PA，(2)6~15 mm对应中度PA，(3)AK距离>16 mm对应重度PA。外侧中心边角(LCEA)定义为从股骨头中心指向髋臼外侧边缘的一条线与从股骨头中心平行于骨盆纵轴的另一条线之间形成的夹角。此外，根据既定的测量指南评估Tönnis和Sharp角度。

股骨头内侧皮质(绿线)可以在髂坐骨线(红线)内侧勾画出来。髋臼窝内侧边界用蓝色标记。AK距离以黄色显示。

髋臼窝内侧壁(蓝线)位于髂坐骨线(红线)内侧。股骨头内侧皮质(绿线)在髂坐骨线外侧清晰可见。术后，测量外展角。

一例双髋严重PA患者。(A):术前。(B): THA术后。尽管用自体松质骨增加了髋臼内侧壁，但髋臼假体的内侧壁略偏于内侧。

(A):侧面中心边角(LCEA)的测量。(B): Tönnis角度的测量。(C):Sharp角的测量。(D):髋臼宽度测量(距离CD/AB × 1000)

髋臼内凸是一个困难和复杂的主题

直接前入路髋关节置换治疗严重骨关节炎患者深髋臼和髋臼内凸

尽管PA在原发性髋关节骨性关节炎中是一种相对罕见的情况，据报道患病率约为5%，但它代表了一种复杂的髋关节畸形，需要在全髋关节置换前仔细考虑。有几个原因使得髋关节置换术中PA是一个困难和复杂的主题。首先，髋臼内侧壁通常被发现为骨质质量较差的薄层，这增加了在髋臼窝成型过程中产生髋臼内侧骨质缺陷的风险。其次，通过股骨头内侧进入髋臼深窝，髋关节运动经常受到严重影响，嵌顿的股骨头从深窝脱位常常伴随着广泛的软组织松动。第三，PA多次与扭曲的解剖结构有关，这阻碍了手术中的暴露和定向。一旦完成了股骨头脱位和髋臼骨床的仔细准备，而不增加任何进一步的骨缺失，正确的内固定位置以重建正常髋关节解剖的方式产生了第二个障碍。然而，目前尚未对终末期PA骨关节炎患者行全髋关节置换术的适宜性和可行性进行研究。作为Tizian Heinz等人研究的结果，对术后X线片的分析显示，这些参数与报道的和公认的成功进行全髋关节置换的参数非常一致。根据lewinnek等人的研究，研究队列的平均角度在PA和CP髋关节的安全范围内。此外，大多数病例(188个髋关节中有160个髋臼内侧壁突出)完全矫正了髋臼内侧壁突出，仅有15%的接受治疗的髋臼位置略偏于内侧。术后平均放射学腿长差远低于1厘米，这通常是很好的耐受性，不需要进一步的翻修手术或鞋矫正。

总结

直接前入路髋关节置换治疗严重骨关节炎患者深髋臼和髋臼内凸

如果由熟悉DAA的经验丰富的外科医生实施，DAA是深髋臼和髋臼内凸患者的原发性THA的合适入路。伴有髋臼内凸的肥胖患者可能对DAA造成严重限制，肥胖患者应谨慎。

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