骨质疏松症是一种骨量低、骨组织微观结构损坏,导致骨脆性增加、骨折危险性增加为特征的全身性骨骼疾病,多发于老年男性和绝经后妇女。
根据病因分原发性骨质疏松{包括I型(绝经后)骨质疏松和II型(老年性)骨质疏松}、继发性骨质疏松和特发性骨质疏松{包括青少年型}。
1.钙调节激素的分泌失调致使骨调节紊乱:甲状腺“C”细胞所分泌的降钙素(PTH)使骨代谢活跃,促进骨吸收。
2.性激素分泌减少:绝经后雌激素水平下降,雌激素对破骨细胞抑制作用减弱,破骨细胞数量增加、凋亡减少,且寿命延长,骨吸收比骨形成更快,造成骨量丢失。
3.蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。
4.运动减少:适当的力学刺激有利于维持骨重建,修复骨骼微损伤,避免微损伤累积和骨折。
提高骨峰值:坚持体育锻炼、摄入足量的钙、戒烟、限酒、避免过量食用碳酸饮料和浓咖啡等。
降低骨丢失率:补充雌激素、提高钙摄入量、应用骨吸收抑制剂等。
避免跌倒和骨折。
促进骨矿化药物(基本补充剂)
1、钙剂
临床常用钙制剂:无机钙:碳酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等。有机钙:L-门冬氨酸钙等。
钙是骨质矿化的主要原料,以羟磷灰石的形式存在于骨,骨钙与血钙不断地保持动态平衡。当机体摄取钙不足或需要量突然增加时,可引起一系列钙调节激素的水平变化,如:甲状旁腺素、降钙素等,动员骨中的储存钙释放出来,以调节机体的需要。
临床应用:防治骨质疏松症,也用于妊娠、哺乳期和更年期妇女、老年人等。
禁忌症:高钙血症、高钙尿症、洋地黄中毒者禁用。
药物评价:
附:2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人每日钙推荐摄入量为800 mg(元素钙),50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200mg。
2、维生素D及其衍生物
天然维生素D,即维生素D2和维生素D3;活性维生素D主要为阿法骨化醇和骨化三醇。
适用于骨质疏松症,是治疗骨质疏松症的基础药物。常与钙剂合用,加速小肠对钙的转运,提高疗效。
附:2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人推荐维生素D摄入量为400IU(10 ug/d);65岁及以上人群因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,推荐摄入量为600IU(15ug/d);可耐受最高摄入量为2000IU(50ug/d);维生素D用于骨质疏松症防治时,剂量可为800~1200 IU/d。
促骨形成药物
1、甲状旁腺素(PTH)
甲状旁腺素对骨重建具有双重作用,小剂量时促进骨形成,而大剂量则抑制成骨细胞,同时动员骨钙入血,提高血钙浓度。
适用于男性骨质疏松症和绝经期后妇女骨质疏松症,也可用于假性和原发性甲状旁腺功能减退症的鉴别诊断:若静脉注射后患者尿磷增多,血钙升高,血中1,25-(OH)2-D3生成增多,可初步诊断为甲状旁腺功能减退。
2、甲状旁腺素类似物
特立帕肽:一种合成的多肽激素,为人甲状旁腺素PTH的1-34氨基酸片段。用于原发性骨质疏松及性腺功能减退性骨质疏松、绝经后骨质疏松。
3、他汀类药物
降脂药,适合治疗血脂代谢异常的骨质疏松症患者。需要与钙和维生素D类药物共同使用。
4、胰岛素样生长因子I
适用于胰岛素样生长因子I水平较低的骨质疏松症的防治。需要与钙和维生素D类药物共同使用。
抑制骨吸收药物
1、双膦酸盐类
目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药。双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面,抑制破骨细胞功能,从而抑制骨吸收。目前用于防治骨质疏松的双膦酸盐类药物见下表:
2、降钙素
鲑降钙素
药理毒理:抑制破骨细胞的活性,从而抑制骨盐溶解,阻止钙由骨释出,而骨骼对钙的摄取仍在进行,因而可降低血钙。
临床应用:主要用于治疗老年骨质疏松症、绝经后骨质疏松症、骨转移癌致高血钙症。
用法用量:皮下或肌肉注射,十二周为一疗程。第一周:每日1次,每次50~100 IU;第二周:隔日1次,每次50~100IU;第三周至第十二周:每周1次,每次50-100 IU。治疗期间根据病情,每日服钙元素0.5-1.0克,维生素D400单位;痉挛性低钙症会在钙离子降低时发生,若有此反应可补充钙制剂。
禁忌症:孕妇及哺乳期妇女禁用。
注意事项 :对降钙素有可疑过敏史的患者在使用前必须做皮试。
3、雌激素类
尼尔雌醇、妊马雌酮、炔雌醇、替勃龙等。雌激素替代疗法对防止骨质疏松效果明显。
4、选择性雌激素受体调节剂
雷诺昔芬:CFDA批准的适应症为预防和治疗绝经后妇女的骨质疏松症。正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者(VTE),包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者禁用。
主要参考文献:
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)
魏明杰、杜智敏,《临床药理学》第2版
杨宝峰、陈建国,《药理学》第3版
朱依谆、殷明,《药理学》第7版
本文作者:格地章