最近有些小伙伴提出，急性期的前交叉韧带损伤是否不适合做手术，手术理念｜新鲜的前交叉韧带损伤是不是一定要手术？前交叉韧带修复方式除了重建以外，韧带修补的疗效怎样。Arth君觉得这两个问题可以一起回答，今天给大家聊一聊前交叉韧带修补的前世今生。
地球是圆的，1990年，当我们老祖宗们还沉迷于宫斗之时，两个英国人为了谁是世界上第一个做前交叉韧带修补手术的人吵得不可开交。William Battle在1990年在杂志上报道了一例前交叉韧带修补手术，最先被人们所知晓。Sir Arhur Mayo-Robson声称他早在1895年就做了一例前交叉韧带修补手术了。当时为了争夺这个第一两个人斗得异常激烈，以至于现在所有的相关史料上，都会提到这两位，一碗水端平，谁都不得罪。
图1：Sir Arthur Mayo-Robson, William Battle未留下照片
不知道是为了攀比，还是这两位大师确实有过人之处，手术效果出奇得好。Mayo-Robson在随访了患者6年后说，他的病人不仅可以重返生活，还可以重返运动。引用病人的原话是：“我现在感觉棒极了，简直666！”。
在这之后，许多医生开始追捧这项技术，比如Hubert Goetjes，他描述了23种不同类型的ACL损伤，并提出了相应的手术方式，这到现在都是炸裂的存在。Georg Perthes（发现儿童股骨缺血性坏死的Perthes病，提出评估股深静脉能力的Perthes测试，以及发明了手术前用袖带驱血的一代名医）则对这项技术做了一些改良，比如用铜铝合金丝将韧带残端捆绑在股骨外侧髁，最后因为严重关节僵硬的并发症被时代抛弃了。
随着越来越多的人认识到了前交叉韧带损伤，慢性病例也逐渐浮出水面，这时候修补技术有些捉襟见肘，重建技术开始蓬勃发展。打响重建第一枪的是人工韧带：Fritz Lange医生在1907年用蚕丝编织的纤维重建韧带，可惜最后以失败告终。1917年，Ernest William Hey Groves医生完成了第一例阔筋膜重建前交叉韧带手术。之后各路英豪在江湖上开宗立派，网罗天下好汉，带动了无数条产业链，堪称前交叉韧带历史上的黄金时代。如果大家有时间翻翻历史就会发现，我们现在捣鼓的，都是老祖宗们玩儿剩下的。
话说这个时候，修补技术遭到了键盘侠们前所未有的围攻，致命一击来自1976年Feagin等人在AJSM上发表了一篇声称5年失败率为50%的研究。自此之后修补技术败走麦城，一蹶不振，而重建技术则势如破竹，所向披靡，开始了为期40年的霸权统治。
但是修补技术并没有偃旗息鼓，在局部地区打起了自卫反击战。比如遇到青少年骨骺未闭的前交叉韧带急性期损伤，修补技术不乏作为一种折衷的方案。并且，江湖中一直流传着的前交叉韧带具有自身修复潜能的学说，这是修补技术再度发起反攻的灯塔。
图2：2012年，Costa-Paz 和Steadman 等人发现ACL具有愈合潜力。2023年，Previ等人发表了病例回顾及综述，认为靠近股骨侧的韧带撕裂（Type I or II），具有更高的愈合潜能，6个月可以出现影像学上的愈合，1年达到较好的临床评分。
除此以外，科学家们还痛定思痛，认为造成修补技术远期效果不好的主要原因是团队里混入了老六。比如陈旧的前交叉韧带损伤、靠近韧带中段或者远端的损伤、活动量太大、太年轻、太胖的病人，这些病例都应该赶出革命队伍。Van der List 和DeFilice在Sherman分型的基础上提出新的分型，认为靠近股骨侧的韧带撕脱，和单束韧带的撕脱伤，是韧带修补的较好的适应症。
图3：Sherman & Defilice 分型
正当修补技术重整队伍的同时，碰巧又赶上了科技的春风。高强线带、弹簧技术、带线锚钉、和再生支架被称为“前交叉韧带修补F4”，遵循 “生物力学-病例报告-队列研究-对照研究-随机对照”的打法，大有卷土重来之势。
图4 前交叉韧带修补F4
弹簧技术出现最早，科技含量高。战绩如下：单队列1年随访失败率2.9%，2年失败率10%，5年失败率30%，如果参加剧烈运动失败率50%，与前交叉韧带重建相比，2年失效率相当。由于60%的需要移除胫骨的内植入物，由于各种通关牒文的限制，目前这个技术只在局部地区流行。
带线锚钉技术可以完美复刻双束修补，在技术上没有太大的难度，战绩上也可圈可点：Difelice等报道了11人患者队列，随访3.5年2人失效；Achtnich采用无结锚钉固定联合微骨折的方法，1年再断裂率15%；Jonkergouw发表的锚钉技术与锚钉+线带对比的研究，随访3.2年再断裂率为 13.8% vs 7.2%。总体而言，这个技术拥有门槛低、容易上手、并且不会损伤骨骺、手术创伤小的优势。但是存在修补后韧带与骨的接触面不够，要严格把握适应症，并且术后需要较长时间的制动，可以说有利有弊。
线带增强技术可以说是跨界选手，像人工韧带版的腘绳肌腱，为自身韧带提供了高强度支架，又完美规避了人工韧带粗矿的特点，只要术者掌握前交叉韧带等长点，基本上so easy。MacKay发表了一篇线带技术的综述，42人队列中2年随访再断裂率4.8%；Douoguih的报道发现在平均年龄27.4 ± 8.6岁的患者中，平均随访时间2-3.8年，失效率15%；假如提高患者年龄，如Schneider的研究发现当患者年龄在30-56岁之间时，随访时间21个月的失效率为3%；而年轻、活动量大的人群中采用线带技术随访了3年结果发现，累计再断裂率48.8%。因此年轻、活动量大是所有修补技术的梦魇。
生物支架技术则是妥妥的科技与狠活。完成这个手术主要分三步：第一，捆绑前交叉韧带残端；第二，股骨足印区塞入入生物支架；第三，抽取自身血液注射在生物支架里面，然后收紧韧带残端穿过生物支架内部时让其生长。
目前的比较重磅的研究是在2019年的病例对照，研究对比了生物支架技术与前交叉韧带自体腘绳肌腱重建，两年随访结果发现失效率相当。2020年的一项随机对照研究了年轻人中的2年随访结果，发现生物支架技术失败率为14%，而自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的失败率为6%。但是最近这三年未见有大动作，有小道消息说最新的结果差强人意。如果是真的，那么5年的魔咒可能真的是拦在F4面前的绝境长城。
总结一下，想要完成一例成功的前交叉韧带修补的先决条件是：急性期损伤（<3周）、年龄超过22岁（也有学者认为应当超过27岁）、BMI低于22kg/m2、活动强度低。
实际上，近年来关于前交叉韧带损伤的治疗方案可谓群雄突起，现今的局面早已不是二虎相争，而是大有三足鼎立之势。后起之秀“运动康复”，早已不安于屈居术后辅助治疗的角色，想要跑到术前分一杯羹。有观点指出，三分之一的前交叉韧带损伤的患者是可以通过康复训练重返运动的；而且也有研究发现单纯通过康复，可以恢复韧带在MRI的形态。而且更可怕的是，适应康复的患者和适应前交叉韧带修补的患者可能高度重叠。因此，21世纪的前交叉韧带修补可谓是腹背受敌。但是这项技术的拥趸者认为也不是没有逆风翻盘的机会。比如线带+锚钉技术叠加，或者腘绳肌腱+线带叠加，或者以上几个方法加上PRP等，暂时没有高质量研究证实远期效果，前交叉韧带修补还有想象的空间。所以，对想要发展新技术的医生就一个建议，要么早点做，要么就别做，不要等到处都有人做的时候才忍不住去做。
参考文献
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