距骨骨软骨损伤（Osteochondral Defects ，OCDs)是指距骨软骨及其软骨下骨的病理性损伤。这些病变发生在高达70%的急性踝关节骨折和扭伤中。距骨OCD经常进展为囊性病变，导致负重时踝关节疼痛、肿胀、活动度（ROM）减小和滑膜炎，从而严重影响患者的生活质量。对于尺寸相对较小的距骨OCD（前、后或内外径，<1.5cm），骨髓刺激和固定被认为是临床有效的手术治疗选择。对于距骨OCD尺寸较大、囊性进展或手术治疗失败且无可能的生物解决方案，距骨表面存在多发性OCD的病例，可以应用更广泛的手术干预，如自体骨移植、自体软骨细胞移植等，以重建踝关节距骨侧关节面。尽管这些选择可能提供令人满意的临床结果，但存在缺点有供体部位并发症发病率高达50%，距骨表面不匹配，以及移植材料的可用性有限。同时，同种异体移植治疗也被认为是治疗这些类型的病变的一种方法，但也有缺点，如三分之一的移植物失去活力和稳定性，以及可能的免疫排异反应。
另一种手术选择是踝关节融合术，但这可能会导致踝关节ROM丧失，从而导致严重的功能限制，以及相邻后足关节（尤其是距下关节）关节炎的长期风险增加。为了解决关节活动减少的问题，可以建议进行半踝关节置换术，因为它保留了踝关节的活动，并减少了中足和距下关节的应力。
△ 图示a，距骨穹窿的血供分布不均匀，血管最少的部分是内侧中段、内侧后段和外侧后段（星号）。b，OCLs中最常受影响的部分。
△ 图示内侧4区是OCLs最常见的部位，也是一个血管化不良的区域。
作为一种保留踝关节的关节成形术，保留ROM，优化功能，并对距骨进行表面重建，Arthrex开发了踝关节距骨表面假体。它是一种一体式植入物系统，可替代胫距关节的距骨关节面，并提供多种假体尺寸，可适合不同的距骨几何形状。其解剖学设计与自体距骨表面匹配，并与胫骨远端关节面匹配。其表面下有一个粗糙的钛等离子涂层，假体前方带有两个立柱，用于固定假体。粗糙表面可通过骨长入实现二次固定，而假体后部的尖钉可粘附于骨床上并将医源性损伤降至最低。通过这些方式，假体系统接近踝关节的原始解剖结构。
△ 图示Arthrex开发的踝关节距骨表面假体系统。
△ 图示踝关节距骨表面假体系统（Arthrex，慕尼黑，德国）。
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年龄太小无法进行全踝关节置换术（TAA）或踝关节融合术的患者的治疗选择。
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在某些情况下，植入物可能与胫骨远端的关节面不完全匹配。
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必须仔细诊断踝关节不稳定，并需要仔细进行软组织平衡。
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额外手术引起的软组织疼痛和严重关节疼痛覆盖的残余疼痛源可能仍然存在。
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既往手术干预失败的（前后径或内外径，>1.5cm）OCD和距骨表面上的多个距骨OCD。
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胫骨部位可接受Kellgren-Lawrence 2级骨关节炎。
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Salzman视图X线片上5-7°的后足力线不良，必须在同时通过跟骨截骨术治疗。
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超过7°的严重力线不良和其他踝关节畸形，无法正确锉削距骨。
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△ 图示在负重踝关节正侧位X线片上使用植入物的X线模板进行术前计划。
手术通过踝关节的前正中入路进行。用特制的距骨锉将胫距关节撑开，去除距骨上表面的软骨，并对整个距骨表面进行微骨折处理。然后将合适大小的假体试模插入关节内，并使用X线透视检查试模尺寸和定位是否正确。在彻底清理准备好的骨床后，使用专用固定器械插入距骨表面假体。
△ 图示在胫前肌腱外侧，以踝关节为中心，纵向切开约10cm。切口加深至踝关节，同时向外侧牵开拇长伸肌肌腱和神经血管束。胫骨前缘和距骨颈上的骨赘用凿子小心清除。
△ 图示使用踝关节镜用牵引带（a）或克氏针撑开器（b）手动牵引胫距关节，仔细检查并记录术中诊断结果。此时，应决定是否继续植入假体，或改用全踝关节成形术（TAA）或踝关节融合术。
△ 图示 特殊的距骨锉（a）用于去除距骨表面的软骨。骨软骨缺损（OCD）和骨囊肿都要仔细清除。较大的囊肿用髂骨填充，整个距骨表面微骨折处理，以支持以后的骨长入用于假体的二次固定（b）。
△ 图示插入假体前软骨和骨床的准备。A：切除距骨软骨；B：切除软骨下骨；C：软骨下骨的骨髓刺激。
△ 图示将合适的假体垫片试模插入踝关节（a，b）。试模放置在内外方向的中心位置，并进行踝关节的动态背屈和跖屈，以允许试模自对准（c，d）。在用克氏针将试模固定在槽孔中后，在孔的范围内调整内外侧位置。随后，用克氏针将垫片试模固定在第二个孔中，以防止移动，然后用两个克氏针固定（e）。X线透视检查用于检查试模尺寸和定位（f）。
△ 图示距骨穹窿上所有剩余的软骨被清理以暴露软骨下骨，并且距骨骨软骨损伤处的所有坏死骨被使用刮匙移除。在距骨穹窿处的软骨下骨被钻孔以促进骨向内生长到假体上。骨缺损用自体骨填充制造光滑一致的表面。
△ 图示双钻头套筒与假体垫片试模上的两个孔对齐，并保持相对于假体表面的垂直角度。随后，第一个钻头留在钻孔中用于固定，第二个钻头用于以相同的方式钻第二个孔。
△ 图示移除试模和所有器械。彻底清理准备好的骨床后，将距骨表面假体插入插入胫距关节（a），将假体下方的两个支柱放入准备好的钻孔中进行固定（b），直到支柱完全固定在钻孔中。
△ 图示随访3年的患者x光片，未观察到邻近关节松动、下沉或骨关节炎进展。
△ 图示一位有急性踝关节扭伤病史的29岁男性患者距骨穹窿内侧肩距骨骨软骨损伤治疗选择自体骨软骨移植（a-b）。手术后几年，患者仍有轻度症状，MRI显示软骨下骨不规则，移植部位轻度凹陷（白色箭头）。软骨表面显示明显异常和严重不规则，软骨表面不均匀（箭头）。三年后，患者出现更严重的踝关节疼痛。MRI （c-e）显示软骨病变的进展，病变也出现在邻近的胫骨关节面中（箭头）。注意软骨面塌陷的进展以及周围的骨吸收（e中的虚线箭头）。骨髓水肿明显（星号），并出现关节积液。考虑到患者年轻且术后效果不佳，患者在第一次手术后7年接受了采用距骨表面置换技术的半踝关节置换术翻修，术后恢复良好。
踝关节应置于夜间夹板或支具上，并在中立位置放置软垫，以释放伤口和踝关节囊前方的张力至少2周。
术后2天开始每日检查伤口。
根据指南使用低分子量肝素预防血栓栓塞，直至完全负重。
如需要，进行抗炎治疗。
术后2天开始物理治疗，使用拐杖行走，踝关节被动运动的强化锻炼和训练。
前2周无主动背屈，以促进伸肌支持带的愈合。
伤口愈合后完全负重（约2周），如果不需要额外的手术。
在术后2周拆除缝线或皮钉。
除此之外，术后护理应根据需要负重限制的任何额外手术（例如，韧带重建）。
假体宽度和半径的正确尺寸对手术的临床结局非常重要。
如果踝关节解剖结构不允许半踝置换，则外科医生必须切换到全踝关节成形术（TAA）或踝关节融合术。这种可能性必须在手术前与患者讨论。
假体嵌塞时，必须小心不要使距骨骨折。如果发生骨折，可能无法正确固定假体。应进行复位、固定和踝关节融合术。
踝关节的中央入路容易出现伤口愈合障碍。
术后可能会出现瘢痕和活动度受限，应通过关节镜下清理术和术后早期踝关节运动锻炼进行治疗。
如果假体松动或发生下沉，应尽可能进行踝关节融合术或TAA。
如果距骨坏死进展，随后植入物松动，应进行踝关节融合术，而不是TAA。
如果胫骨远端关节面磨损，应尽可能进行踝关节融合术或TAA。
深部关节感染应在彻底治疗感染后取出假体并进行踝关节融合术。
目前半踝置换适应症范围较窄，适合手术的患者数量较少，且还没有长期的结果。然而，距骨表面置换是一种非常重要的技术，可为年龄太小无法接受TAA或踝关节融合术的患者提供一种中间的治疗选择。而且其翻修转换为TAA或踝关节融合是比较容易的。
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