1. 常规牙拔除术：不用切龈翻瓣分牙去骨等外科操作的牙拔除术。

2. 复杂牙拔除术：需要切龈翻瓣分牙去骨等外科操作的牙拔除术。

3. 阻生牙拔除术：由于邻牙、骨或软组织阻碍只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙，用外科手术方式拔牙。

综合评估患者全身状况，张口度，患牙位置，松动度，牙冠情况，邻牙情况。如确定拔牙需进行影像学检查。

沟通及器械准备。

焦虑控制

沟通、口服药物或笑气、静脉镇静。

术中疼痛控制

局麻

术后疼痛控制

需要时口服镇疼药。

感染控制

1. 无菌器械的使用。戴手套，一次性器械或灭菌器械，单人单次使用。

2. 术区感染控制:漱口，表面消毒。

3. 创伤较大者可预防性使用抗生素。术前半小时口服或静脉滴注。

4. 糖尿病、风湿性心脏病、拔除急性感染期患牙，术后使用3天抗生素。

5. 抗菌药物选择:广谱抗菌药物及抗厌氧菌药物。

   
   

术者位于患者右前方或右后方，前臂与地面平行，肘部与患牙平齐。患者仰卧位或半仰卧位。

• 牙体病损:无法保留。如龋坏至龈下的残根、缺损至牙槽嵴根方的残冠等

• 根尖周病:不能用牙体牙髓方法治愈

• 牙周病:重度牙周炎，预后不佳

• 牙外伤，冠折至龈下。综合考虑是否拔牙

• 错位牙，影响功能，美观或口腔清洁，阻挡修复体就位，不能正畸者

• 额外牙:影响正常牙萌出或错位，影响美观

• 滞留乳牙:影响恒牙萌出

• 意向性拔除:正畸、正颌、义齿修复需要;囊肿肿瘤病灶牙;放疗需要

• 病灶牙:颌骨骨髓炎、上颌窦炎病灶牙;可能引起全身疾病的病灶牙

全身

• 心脏病：半年内心梗；近期心绞痛频繁发作；心功能三到四级，端坐呼吸，发绀，颈静脉怒张，下肢浮肿等症状者；心脏病合并未能控制高血压；三度或二度二型房室传导阻滞，双束支阻滞，阿斯综合征

• 高血压：高于23.3/13.3kPa(180/100mmHg)

• 血液系统疾病：贫血，血红蛋白在80g/L(8g/dL)以下，血细胞比容在0.30以下者；白细胞减少症和粒细胞缺乏症；白血病急慢性未控制者；恶性淋巴瘤；出血性疾病，原发性血小板减少性紫癜、血友病患者

• 糖尿病:空腹血糖低于8.88mmol/L(160mg/dl)以上者

• 甲状腺功能亢进:静息脉搏100次/分以上，基础代谢率+20%以上

• 肾脏疾病:各类急性肾病和终末期肾病

• 肝炎:急性肝炎期

• 长期使用抗凝药物且凝血功能异常者

• 长期接受肾上腺皮质激素治疗者

• 神经精神疾患及智障患者

• 长期使用化疗药物者

局部

• 放疗史:照射区内患牙如需拔除，微创，合理使用抗生素预防和控制感染

• 恶性肿瘤:如患牙被累及，一般应与肿瘤一起切除

• 口腔颌面部感染急性期:根据具体情况决定。患牙高度松动，拔牙有助于炎症引流及炎症局限时，在抗菌药物控制下拔除

1. 分离牙龈:牙龈分离器插到牙槽嵴顶，良好支点，颊舌近远中顺序。

2. 拔除患牙

① 钳拔法:首选。沿外形高点滑入龈沟，至牙槽嵴顶。避免误夹牙龈。保持喙缘与牙长轴平行，通过摇动、扭转、牵引力使患牙松动，沿阻力最小方向脱位。避免损伤邻牙及对颌牙，推荐“八字扭转法”。

② 八字扭转法:唇(颊)向扭转施力，停留数秒返回原位。舌(腭)向扭转施力，停留数秒返回原位。牙钳形成8字形，如此反复并逐渐增加患牙动度及扭转角度，直至患牙脱位。

③ 挺拔法:无法使用牙钳直接拔除的。从牙周骨质较厚一侧插入牙挺至牙根与牙槽骨之间的牙周间隙内，通过轻微旋转力量挺松或拔除患牙。不能以邻牙做支点;除阻生牙或颊侧需去骨外，一般不用颊侧骨板做支点;龈缘水平处的舌侧骨板一般也不做支点;防止牙挺滑脱;用力需控制，不能暴力。

④ 联合使用:牙挺挺松，牙钳拔除。




3. 拔牙窝检查及处理:核对牙位(上述操作前均应核对牙位)，检查有无断根，牙龈撕裂，牙槽骨骨折等，搔刮牙槽窝。若有牙槽窝扩大进行牙槽窝复位。

4. 拔牙窝充填止血。长期服用抗凝药物，高血压等有出血倾向的可在拔牙窝内充填止血材料。

5. 咬棉条止血。将棉条(棉球或纱布块等)覆盖在拔牙创表面，嘱患者咬住止血。

   
   

• 牙冠脆性增加:龋坏、修复体、死髓牙等

• 牙根异常:多根、额外根、特长根、常细根、弯根、肥大根。牙髓治疗后的牙根

• 牙周围组织异常。牙槽骨骨质较厚且致密，牙周膜消失或骨粘连

• 患牙与重要解剖结构关系密切，上颌窦、下颌管等

• 年龄较大患者的死髓牙

• 患牙牙冠磨损严重

与常规拔牙术相比多了切开、翻瓣、分牙、缝合等步骤。

• 除第三磨牙外，谨慎去骨

• 切开:用手术刀在龈沟内抵住骨面，患牙前两个牙位至患牙后一个牙位，切开黏骨膜，根据患牙位置和难易程度缩短切口

• 翻瓣:骨膜分离器锐端插入牙龈乳头下方，旋转分离器使牙龈乳头与骨面分离，再沿牙槽嵴顶推进至下一个牙龈乳头后重复上述操作，直至将整个切口黏骨膜瓣全层翻开

• 分牙:多根牙分根，分至根分叉。单根牙减少阻力。分牙后用牙挺或其它分牙器械将患牙分为数瓣

• 分块拔除患牙:先拔除容易脱位的部分

• 缝合伤口:不可能也不需要完全拉拢缝合，只要将翻瓣的组织复位即可

  
  

• 引起冠周炎反复发作或冠周炎经反复治疗无效的阻生牙

• 阻生牙龋坏导致邻牙龋坏

• 阻生牙压迫导致邻牙牙根吸收

• 因阻生牙导致邻牙牙周组织破坏

• 阻生牙导致牙源性囊肿或肿瘤

• 因正畸需要拔除的阻生牙

• 可能为颞下颌关节紊乱病诱因的阻生牙

• 因完全骨阻生而被疑为原因不明的神经痛或病灶牙者

• 正颌手术需要

  
  

同常规拔牙。

可以考虑保留的情况:

• 正位萌出到达邻牙颌平面，切除远中覆盖龈瓣即可与对颌建立正常咬合关系者

• 第二磨牙已缺失或因病损无法保留时，第三磨牙近中倾斜角度不超过45°者。如第三磨牙牙根未完全形成，可自行前移替代第二磨牙者

• 邻牙龋坏可治疗，但骨质缺损过多，拔除阻生牙后可能导致邻牙严重松动，可同时保留邻牙和阻生牙

• 完全埋藏于骨内无症状的阻生牙，与邻牙牙周无相通，可暂时保留观察

• 阻生牙完整，其它牙齿病损无法保留时，可将牙移植到其它牙齿处

• 磨牙龋坏无法保留，拔除磨牙后，间隙可能随牙齿的自然调整或正畸治疗而消失，第三磨牙颊舌位除外

• 阻生牙本身非病灶牙，如果阻生牙的拔除会造成其周围神经、牙齿或原有修复体的损伤，可保留观察

切开、翻瓣、去骨增隙、分割牙齿、拔除患牙、牙槽窝检查清理、缝合、咬棉条止血

注意事项:

• 关键是去除阻力

• 注意检查和清理牙碎片骨碎片

• 检查并刮除肉芽肿

• 邻牙远中颈部，如有食物残渣及牙坏死组织等，注意清除

• 牙槽窝应复位

• 如有锐利骨缘等存在，注意清理修整

• 勿用暴力，防止骨折

• 避免舌神经、舌侧骨及软组织损伤

• 术后冰敷，抗炎及止痛药物

1. 术后在创口处放置棉条（或棉球、纱布），咬紧30-45分钟后观察创口是否出血。

2. 可在术后立即使用纱布包裹冰袋置于拔牙部位的相应面部，间断冷敷术区24小时以减轻术后肿胀。

3. 术后2-3小时可进食，进食温凉稀软食物，避免辛辣刺激、过热食物。

4. 拔牙后24小时内不刷牙、不漱口、不要用拔牙侧咀嚼食物、不要频繁舔舐伤口，切忌反复吸吮，勿使用吸管，不吸烟、不剧烈运动以免破坏血凝块。

5. 术后面部肿胀或有淤青者，可在48小时后间断热敷。

6. 术后如有任何异常反应及时联系经治医生或复诊，术后一周拆除缝线。

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