译者：韩兴怡，南京医科大学口腔医学院2022级硕士研究生（导师：闫明）
文章发表于：Br Dent J. 2015 Nov 27;219(10):481-3. doi: 10.1038/sj.bdj.2015.882.
简介
摘要
本文将讨论为什么在X线片上看起来满意的根充可能失败，为什么在X线片上看起来不满意的根充可能会成功。这样做的同时，这篇文章也将讨论根管治疗成功和失败的标准，及决定其再治疗的影响因素。
放射影像在牙髓病学中的作用
在所有的牙髓病病例中，必须对整个牙根和根尖周区域进行良好的口内平行放射检查。全科牙医学院（The Faculty of General Dental Practitioners）建议所有接受牙根治疗的牙齿应在充填后立即进行影像学检查，并在一年后进行进一步的随访，以评估（影像下）愈合情况，然后每年进行一次，直到（通过放射学影像判断的）愈合。欧洲牙体牙髓病学会质量指南（The European Society of Endodontology Quality Guidelines）进一步补充说，这些影像学照片应显示根尖，最好至少有2-3mm的根尖区清晰可辨。
术前影像学检查让临床医生可以预估工作长度和预测根管系统的弯曲程度。然而，影像学照片也有局限性，它们提供的是三维物体的二维图像，因此很难准确地看到根管的数目和弯曲方向，并且工作长度的估计通常必须通过根管测量仪进行确认。此外，关于根管系统消毒质量和根管充填条件的信息，在术后的影像上没有提供。然而，术后影像确实提供了一个与未来影像比较的基础，以便评估愈合情况。
根管治疗的成败
成功和失败这两个词的使用在牙科中有着悠久的传统。它们为临床医生和患者提供了进一步治疗决策的简单依据。影像学上，当发生下列情况之一时，根管治疗（RCT）就会产生不利的结果：
1.治疗后出现可见病变，或原有病变增大
2.在四年的评估期内，病灶大小保持不变
3.有持续性牙根吸收的迹象。
1.拔除
2.更换根充材料
3.根尖手术
牙根充填的成功与否取决于牙齿本身。由于牙齿在口腔中的位置和复杂的根管系统形态，多根牙比单根牙更难进行根管充填。此外，单根牙的影像片比上颌恒磨牙的影像片更容易看懂理解。
患根尖周炎的牙齿根管内有革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌和厌氧菌。如果菌群因唾液的进入而改变，那么根充的成功率可能会大打折扣，因为唾液会为治疗后残留在牙齿内的细菌提供培养基。因此，使用橡皮障隔离牙齿对于防止根管系统的进一步污染和防止根管内药物逸出进入口腔是至关重要的。
根管充填的成功还取决于整个根管系统的化学和机械消毒。根管器械打开根管口，为抗菌药物的进入创造了更有效的空间。抗菌药物会穿过根尖狭窄，并与根管壁和牙本质小管保持足够长的接触时间。Hseieh等人简要地提到，除非针尖能够从根尖狭窄处伸出3毫米，否则无法实现有效的冲洗。镍钛器械以其特有的超弹性和形状记忆性，可以用于弯曲根管的预备，减少了台阶和穿孔的发生率。这将提高根管治疗的成功率。
虽然根管成形的质量可以在术后的x线片上看到，但是Carrotte质疑旧的清洁和成形技术，他更强调首先打开和成形根管的重要性，然后为抗菌药物创造一个有效的冲洗通道。根管系统复杂的形态使其不可能无菌。因此，根管治疗的目的是减少微生物的数量，并用有效的三维封闭将剩余的微生物埋置。次氯酸钠是这方面的首选冲洗剂，但有些微生物比其他微生物更能抵抗次氯酸钠的影响。
在成形和清洁之后，这些根管在三维空间上被充填封闭。通过在根尖形成一个密封，充填封闭的过程阻止了微生物从口腔或通过血液系统进入根管系统，并防止组织液的进入。尽管这非常重要，但文献指出，仅对根管进行成形、清洁和消毒等就可以产生良好的效果。这就质疑了x线片上封闭良好的根管充填对牙髓治疗整体成功的意义。为了支持这一点，Dubrow建议，如果对口腔有足够的密封，那么就不需要为X线片上根尖周区域的愈合做充填封闭了。Klevant和Eggink清理成形了许多根管，实验组没有充填封闭，但是他们确保了有效的密封冠修复。所有病例均愈合。
图1. LR6术前X线照片。可见根尖周和根分叉区的大面积透射影。
图2. 牙根尖和分叉区周围骨修复和牙周膜间隙恢复正常的证据。
图3. LL7术后X线片。12月前行RCT，似乎是有效的充填封闭，但根尖周的病变没有愈合。
Carrotte讨论了(图1)一个右下第一磨牙呈现有巨大根尖周病变的病例。对根管系统成形和清洁，并内置氢氧化钙。病人6个月没有回来接受进一步的治疗，后在病变处拍的一张X线片(图2)显示了骨修复的迹象，并在根尖周和分叉区可见正常的牙周韧带。
恰恰相反(图3)左下第二磨牙是在RCT术后12个月拍摄的，显示明显有效的封闭和成功的根充，但是并没有表现根尖周病变愈合。
1995年，Ray 和 Trope发现，虽然根管治疗过的牙在X线片上显示封闭性较差，但是拥有良好冠修复的牙比封闭性好但修复不良的牙齿预后更好。为了确保高质量的冠修复，冠修复体封闭边缘需要进行临床和影像学评估。Tickle等人支持这一观点，他们根据根充情况和根充后修复体的类型将其分为两大类。结果表明，最优和次优根充填料的失败率非常相似，冠比塑料冠内填充物提供了更高的成活率。因此，如果冠修复良好，影像学上不满意的牙根充填仍然可以成功。
众所周知，牙根填充的完成需要三个临床阶段。在整个过程中，临时修复体使用临时修复材料来提供冠部封闭。虽然临时修复材料具有良好的密封性能，但是延迟放置永久冠修复体可能会导致再污染，因为暂时性修复材料经常在唾液中溶解并失去其的密封性。虽然暂时修复体的类型在影像学上是不可见的，但是重要的是，即使在影像学上是令人满意的，它的长期使用也可能会影响根充的远期疗效。
大多数患有根尖周炎的患者都会接受RCT治疗，因为RCT解决了整个根管系统的微生物污染问题。然而，选择性根管治疗的病例没有根尖周病变，而且因根管易建立通道且没有感染，它们一般有一个良好的预后。术前有根尖周炎的牙齿根充后成功率为58-86%，而术前无根尖周炎的牙齿成功率为93-97%。
关于疾病状况（如HIV）或医学缺陷患者（如接受免疫抑制剂治疗）对牙髓治疗后愈合的影响的信息很少。例如，Quesnell等人比较HIV阳性和HIV阴性患者根管治疗1年后的根尖周愈合情况，发现两组根尖周愈合程度无统计学差异。然而，Fouad发现糖尿病患者的牙髓受累牙齿更易患牙周病，并且术前有根尖周病变的根管治疗成功率降低。
年轻和老年患者RCT术后愈合无明显差异。这是因为血管对愈合至关重要，健康个体的根尖周血流量不会随年龄的增长而受损。然而，吸烟确实对血管有不利影响，因此，对伤口愈合也有不利影响。当宿主受到损害，或者入侵的微生物具有足够的致病性时，疾病就会发展，愈合也会延迟。由于消毒不充分而残留在根管或根周部位的细菌等病原体可以存活、定居并逃逸宿主防御机制，如中性粒细胞、补体和抗体，从而延缓牙髓愈合。
再治疗
在决定再治疗之前，初次治疗结束后有足够长的观察期是非常重要的。根尖周组织的愈合是一个动态的过程，并且如果修复过程尚未稳定，可能会过早评估根尖周愈合情况。另外，还应该分析感染的症状和体征。
如果病人由另一个临床医生进行的根管充填术，在影像学上是令人满意的，但后来失败了，那么目前的临床医生将需要更多的信息来进行根管治疗。他可以考虑以下问题：
如果根管充填在影像学上不满意但疗效很成功，那么进一步监测这一点是有益的，因为根管的成形和充填质量并不是决定根管成功的唯一特征，尽管它们可能是唯一在根管x线片上显示的特征。
结论
放射影像学上最优和次优根充牙齿的失败率相似，表明RCT并不像以前认为的那样对技术敏感。虽然X线片提供了有价值的信息，但是应使用更明确的结果测量方法。例如，较长的影像学观察期，评估感染的症状和体征如疼痛和不适，分析临床记录并询问患者以确定治疗的条件。
以下特征是根管充填术成功的关键，但可能在术后x线片上看不到：消毒质量；用药的适宜性；术前根尖周炎的征象；使用橡皮障防止唾液污染根管；以及治疗期间临时冠修复体的质量。
X线片上可见的影响成功的特征包括根管的数量和弯曲程度以及牙齿在口腔中的角度和位置。使用仪器进行根管成形的质量也是可见的，但应在对根管系统进行化学消毒之前进行。一个良好的不透射影的充填封闭是很重要的，但研究表明完全愈合可以在没有任何充填的情况下发生，前提是根管内的有效消毒和良好的冠封闭。
当受到因素影响时，根充牙的真实特征可能令人惊讶。因为随着年龄的增长，血管和神经供应几乎没有变化，所以仅有有限的证据表明，牙根填充会因为年龄的影响而失败。目前还没有确凿的证据表明HIV和免疫抑制剂治疗对免疫系统的影响会影响术后愈合。
除非评估足够长的观察期，否则很难仅仅根据术后x线片来决定再治疗。除非患者反复出现严重症状，否则临床医生不太可能拔除影像学上根充不满意的牙齿或者更换它的牙根填充物。因此，使用的结果指标应包括与临床医生最相关且最适合患者的指标。
以上文章来源于江苏牙体牙髓 ，作者韩兴怡 译
江苏牙体牙髓.
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