非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）为冠状动脉严重狭窄和易损斑块破裂糜烂所致的急性血栓所致，行PCI治疗前，明确危险分层并掌握其血运特征至关重要。本文带大家一起梳理非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗策略。

非ST急性冠脉综合（NSTE-ACS），包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗死。其特征表现为新近发生的胸痛或胸部不适；心电图出现ST段压低或明显的 T波倒置，除外持续的ST段抬高；心肌坏死标志物没有变化(不稳定型心绞痛)或增高(非ST段抬高急性心肌梗死)。

急性冠脉综合征治疗原则是尽快恢复冠脉血流、消除冠脉血栓、减轻心肌缺血、保护心功能及防治并发症。非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗策略，包括保守治疗策略和介入治疗策略。采取哪种治疗策略，主要取决于患者的危险分层。对危险度高的患者，早期介入治疗策略具有明显优势。对中高危的患者，无论介入治疗与否，都应给予积极的抗栓药物治疗。

准确的危险分层和正确的干预方式对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的预后有至关重要的作用。危险分层需根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行综合分析形成。

常用危险分层的方法包括：

（1）TIMI危险积分；

（2）GRACE预测积分；

（3）PURSUIT风险模型；

（4）CRUSADE出血风险评分。

符合以下1项或多项相应表现的为极高危患者：

（1）严重胸痛持续时间长、无明显间歇或﹥30 min，濒临心肌梗死表现；

（2）心肌梗死标志物显著升高和/或心电图示ST段显著压低≧2 mm，持续不恢复或范围扩大；

（3）明显血液动力学变化，严重低血压、心力衰竭、心原性休克表现；

（4）恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。

符合以下1项或多项相应表现的为高危（中、高危）患者：

（1）心肌生物标志物升高；

（2）心电图有ST段压低﹤2 mm；

（3）尽管强化抗缺血治疗24h内仍反复发作胸痛；

（4）有心肌梗死病史；

（5）PCI术后或CABG术后；

（6）左心室射血分数LVEF﹤40%；

（7）造影显示冠脉狭窄病史；

（8）糖尿病；

（9）肾功能不全、肾小球滤过率﹤60 ml/min。

符合以下1项或多项相应表现的为非高危（低危）患者：

（1）无反复发作胸痛；

（2）无心功能不全表现；

（3）无明确心肌缺血的心电图表现；

（4）无肌钙蛋白升高。

在危险分层后，予以积极及时的干预。

根据危险分层分为紧急（2小时以内）、早期（24小时以内）和延迟（72小时以内）3种血运重建策略（包括PCI和CABG）。

即刻有创治疗策略（2小时内）：极高危患者如不及时治疗，住院期间死亡率高并且长期预后极差。这类患者的处理原则可参照急性 ST 段抬高心肌梗死，应尽快（2 h 内）进行介入诊断和血运重建治疗。

早期有创治疗策略（24小时以内）：早期介入治疗策略定义为入院后 24 h 内进行冠状动脉造影检查。符合一项高危标准的患者建议早期介入治疗。早期介入治疗效果显著，可降低心肌缺血再发率和缩短住院时间，并能降低严重出血和主要不良心血管事件的趋势。

延迟有创治疗策略（72小时以内）：符合一项中危标准、症状再发或负荷试验有缺血证据，建议在72 h内行冠状动脉造影。

1. 抗血小板治疗

 (1) 阿司匹林 

如无禁忌证，所有患者均应口服阿司匹林，首剂负荷量150~300 mg，并以75~100 mg/d剂量长期维持。本药无需药物效应监测。 

（2）P2Y12受体抑制剂 

无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，应尽快给予P2Y12受体抑制剂，除非有极高出血风险等禁忌证；阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。根据缺血或出血风险的不同，可以选择缩短或延长双联抗血小板药物治疗时间。 可供选择的药物包括氯吡格雷（负荷剂量300~600 mg，75 mg/d维持）或替格瑞洛（负荷剂量180 mg，90 mg/次、2次/d维持）。 

（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI） 

国内目前使用最多的GPI是替罗非班。目前不建议常规使用GPI；对拟行PCI的NSTE-ACS患者，如预先未接受足够的氯吡格雷或替格瑞洛，PCI时可使用GPI。PCI术后需根据患者出血危险分层选择不同的维持剂量，严密监测血常规。

2. 抗凝治疗

（1）普通肝素 

尽管普通肝素与其他抗凝方案相比出血发生率会增加，仍被广泛应用于NSTE-ACS患者的短期抗凝。应根据活化凝血时间（ACT）调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量，或根据体重调整剂量。 拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70~100 U/kg；若联合应用GPI，则给予50~70 U/kg剂量。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在ACT指导下追加普通肝素。 

（2）低分子肝素

NSTE-ACS患者中常用的为依诺肝素，每次1 mg/kg，2次/d皮下注射。对已接受依诺肝素治疗的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间<8 h，不需追加依诺肝素；反之，需追加依诺肝素（0.3 mg/kg）静脉注射。 不建议PCI时换用其他类型抗凝药物；不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用。PCI术后即可停用抗凝药物，除非有其他治疗指征。 

（3）磺达肝癸钠 

无论采用何种治疗策略，可使用磺达肝癸钠（2.5 mg/d，皮下注射）。正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85 U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60 U/kg。 估算的肾小球滤过率(eGFR)<20 ml·min^－1·1.73 m^－2时，禁用磺达肝癸钠。 

（4）比伐芦定 

肝素诱导的血小板减少症患者，可使用比伐芦定。PCI时比伐芦定（静脉推注0.75 mg/kg，然后以1.75 mg·kg-1·h-1术后静脉滴注维持3~4 h）可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。 急性期后，无卒中/TIA、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（2.5 mg、2次/d）治疗约1年。

3. 非瓣膜病房颤患者冠脉介入术后的抗栓药物应用

非瓣膜病房颤患者需要长期口服抗凝药(OAC或NOAC)，冠脉介入术后需要加用抗血小板药。应根据缺血风险和出险高低，调整抗凝药和抗血小板药的联合应用。

对急性冠脉综合征合并心房颤动患者，如 HAS-BLED评分≤2分，口服抗凝药物(O)加阿司(A)100mg/d、氯吡格雷(C)75mg/d(三联O+A+C)6个月，然后口抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d(双联 O+A or C)持续至1年。

对HAS-BLED评分≥3分需口服抗凝药物的冠心病患者，口服抗凝药物(O)加阿司匹林(A)100mg/d加氯吡格雷75mg/d(C)三联(O+A+C)至少1个月,然后改为口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d或氯吡格雷75mg/d(O+A or C)，持续至12个月。停用抗血小板药后,应继续使用口服抗凝药。