继昨日介绍的后-前踝外侧扩展入路（Posterior to Anterior Malleolar Extended Lateral Approach，PAMELA）：治疗复杂踝关节骨折的新入路解剖篇之后，接下来继续介绍该研究的后续临床篇。

临床篇主要报道了通过PAMELA入路处理20例复杂的踝关节骨折，通过对患者的临床结果进行影像学评估，结果显示所有病例均得到了解剖复位，术后并发症包括3列迟发性切口愈合不良和1例腓肠神经牵拉损伤。该研究证实了PAMELA的安全性，并为复杂踝关节骨折的处理提供了新的思路。

手术步骤

患者放置于侧卧位，术中可以倾斜手术台便于内踝的处理。施加止血带前给予头孢唑林1.5g的抗生素预防感染。

标准L型切口（图1a）：纵向部分位于胫骨后缘和跟腱外侧缘之间的前1/3与后2/3交界处。从胫骨后缘远端向近端延伸约10cm。切口的远端部分呈110度斜线，横向部分由外踝尖和跗骨窦构成。切口内可直接暴露至腓骨筋膜。然后，将全层皮瓣向前抬高，露出外踝。皮瓣向远端翻起，露出下伸肌支持带（图1b），该支持带被部分切开以暴露距腓前韧带。然后，在距腓前韧带和下胫腓前韧带之间的间隙进行暴露胫骨-距骨-腓骨的前部和距骨穹窿的前上外侧边缘（图1c，1d）。通过向内侧牵拉腓骨肌腱，暴露腓骨。后踝通过拇长屈肌(FHL)和腓骨肌腱之间的间隙而暴露，腓骨肌腱随后缩回（图1e）。为到达间隔，沿着皮肤切口纵向切开胫后肌筋膜。当向后牵拉筋膜以保护腓肠神经和小隐静脉时，它们的走行稍微朝后，介于外踝和跟腱之间的皮下组织。然而，腓肠神经的解剖变异是常见的，切开筋膜前应注意。该入路允许暴露胫骨后部80%的宽度。切口皮肤采用Donati缝合。然后将踝关节固定在中立位石膏夹板中。

术后处理

术后护理包括在前24-48小时内抬高肢体和冰敷。患者可以在6周内进行部分负重下行走。每周检查一次伤口，直到3周拆线。6周时拆除石膏，并允许患者根据耐受能力进行负重行走。48小时后进行X线检查，6周和3个月进行X线检查。

图1 a. 虚线为切口。b. 牵开皮瓣，暴露部分切开的下伸肌支持带（黑箭头），以达到前踝韧带。c. 暴露Chaput结节的骨折（白箭头）。d. 用一个直径为3.5mm的皮质螺钉固定Chaput结节。e. 通过腓骨肌腱和拇长屈肌之间的间隙，直接暴露后踝。f. 直接暴露后踝进行骨折的固定。

图2 PAMELA手术后切口并发症的一个示例，在术后22天（a）和42天（b）的照片。

图3 标准X线和CT扫描显示有前踝、后踝和外踝骨折，Chaput结节的撕脱骨折以及后踝骨粉碎性骨折且移位，属于Haraguchi 1型/Bartonìček 2型。

图4 术后4天（a）和术后2个月（b）的切口疤痕。

图5：术后1年时的负重X线片。

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表1：PAMELA入路的适应征

1. 外踝简单骨折
2. 外踝粉碎性骨折
3. 后踝错位性骨折*
4. Chaput小结节撕脱骨折
5. Wagstafe-Le Fort撕脱骨折
6. 距骨体前外侧骨折
7. 距骨体后侧骨折

适用于 PAMELA入路的骨折组合

A. 1+3+4 或+5 或+6（或+7）

B. 2+3**

C. 2+3+4 或+5 或+6（或+7）

D. 2+7

骨折组合部分写上“(或+7)”是因为如果后踝骨折存在合并距骨体骨折很少见。

*包括Haraguchi 的后踝骨折分型1型和2型，Bartoníček 后踝骨折分型的2、3和4型。

**一些B组合可以使用标准的踝关节后外侧入路治疗。PAMELA用于B组合中外踝骨折粉碎丧失复位标记的情况。

表2 这张表是关于患者的人数统计和术前特征的数据。共有20名患者参与了这项研究。患者的平均年龄为46岁，最小17岁，最大73岁。平均BMI为26.6 kg/m2。与伤口愈合有关的相关合并症方面，有1名吸烟者，2名糖尿病患者，1名皮肤病患者和1名口服抗凝药物患者。没有免疫抑制或静脉功能不全的患者。根据ASA分级，5名患者(25%)属于1级，13名患者(65%)属于2级，2名患者(10%)属于3级，没有患者是4级。9名患者(45%)的伤口在左侧，11名患者(55%)的伤口在右侧。所有伤口均为低能量创伤，没有开放性骨折。从受伤到手术的平均时间为9.5天(最短0天，最长13天)。

表3 这张表比较了研究人群中后踝骨折的类型分布，与Haraguchi等人和Bartonìček等人原始文章中的相对频率进行了比较。表格显示，在Haraguchi分型中，65%的病例为1型，35%的病例为2型，而在Bartonìček分型中，60%的病例为2型，35%的病例为3型，其他类型则较少。与原始文章相比，本研究人群中类型1型和2型的比例与Haraguchi等人的结果相似，而3型比例略低。Bartonìček等人的分型结果与本研究相比，2型的比例高于本研究，而3型的比例则相对较低。

图6 后踝Haraguchi分型。

图7 后踝Bartonìček分型。

总结

本研究报道了PAMELA的创新手术方法，用于处理复杂的踝关节骨折。该方法在之前的尸体解剖研究中被详细描述，并显示通过单个切口可提供最佳的后踝、外踝以及踝关节前外侧部位的暴露。目前的研究旨在报道PAMELA方法的临床结果。结果显示在所有病例中踝关节骨折都得到解剖复位，术后并发症包括3例切口延迟愈合和1例腓肠神经牵拉损伤。该研究证实了PAMELA的安全性和可行性，并开辟了处理复杂踝关节骨折的新视角。

参考文献：doi.org/10.1007/s00402-022-04360-1

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