由于炎症、外伤、肿瘤切除及先天性疾病均可引起牙槽骨缺损或萎缩，进而给口腔种植治疗提出严峻挑战。临床上针对牙槽骨缺损患者，利用骨增量技术完成骨增量，然后再进行口腔种植术是常用治疗方案。骨增量术包括自体骨移植（颗粒骨或块状骨）、生物材料移植及骨牵张术等，这些骨增量技术都有可预期的临床治疗效果。然而，当骨增量术后发生膜暴露、移植物感染等情况则会给治疗效果带来极大的不确定性。据文献报道，骨增量术后的植入物感染率约占1/5，发生感染后如果不能及时有效地处理将会导致手术彻底失败。因此，如何有效预防移植物感染，提高其成功率，是众多学者和口腔种植医生关注的一大焦点。植骨术后移植物感染的原因可分为医源性、病源性及植入材料暴露这三大类。本文将对骨增量术后移植物感染的处理原则及治疗方案进行阐述，以期为读者在处理此类并发症时提供一定的借鉴。
据大量文献报道及临床经验，骨增量术后移植物感染的原因一般可分为3类：医源性因素、病源性因素及植入材料暴露，具体分析如下。
医源性因素
骨增量手术需要口腔医生有一定的手术技巧，并且需要团队提供高标准的卫生和实施程序，必须保证无菌，以确保安全和成功的治疗。牙医和助理应定期参加继续医学课程，以便严格执行最新的卫生条例。若术者在操作时无菌意识差，未严格按照无菌操作原则进行，将会导致骨粉或膜的污染。骨增量术中发生细菌带入、污染术区常见于以下两种情况：
① 术者在不符合手术条件的环境中进行操作导致术区或移植材料的污染；
② 根据美国感染学会手术创伤与感染风险分类，种植术的切口是清洁-感染切口，这意味着当手术刀片经过有菌的邻牙龈沟时可能会将其带入健康组织中，特别是牙周炎患者，有研究表明，牙周炎天然牙周围细菌谱与种植体周围炎类似，因此若在术前不能很好地进行菌斑控制，将可能导致术中的植入物污染，从而导致手术的失败。
无菌乳胶手套上的滑石粉也可作为异物污染骨移植材料，有研究表明，在进行块状骨移植的手术过程中，用手套直接抓取骨块将会导致植入物的污染。
唾液腺腺管内存在的细菌可随手术过程中分泌的唾液进入术区，此时若环钻或骨收集器所收集的自体骨已遭唾液污染，再植入骨缺损区时将可能导致感染的发生。
患者骨增量术区邻近天然牙存在根尖炎或牙周病变，术前未能有效控制或处理时未能清除干净，从而引起植骨材料的感染。
骨增量术中黏膜瓣的有效减张对预防术后创口裂开、保障骨增量疗效有着至关重要的作用，术者在进行骨增量手术关闭创口时应保证颊舌/腭侧黏膜瓣充分重叠达10 mm以上。因减张不充分，导致愈合过程中创口开裂，移植材料或移植骨块直接暴露于口腔中，是发生术后移植物感染的最常见病因。
不恰当的缝线拆除，也可能导致缝线上的细菌被带入骨增量区，导致移植物的感染。
在导致骨增量移植物感染的全身系统性疾病中最常见的是慢性糖尿病，由于其血管和免疫缺陷，一度被视为禁忌证。慢性糖尿病分为两型：1型糖尿病涉及5%~10%的糖尿病患者，是一种自身免疫性疾病，与胰腺β细胞的破坏和胰岛素产生的缺陷有关；2型糖尿病，涉及90%~95%的糖尿病患者，是一种多因素疾病，由环境因素（如肥胖和久坐的生活方式、皮质类固醇摄入）引起，在遗传易感患者中导致外周或细胞胰岛素抵抗。胰腺分泌减少的1型糖尿病或外周细胞对胰岛素不敏感的2型糖尿病，最终结果都是血糖水平升高。高血糖对成骨细胞分化的抑制作用而导致骨吸收增加，调节磷和钙代谢的甲状旁腺激素活性受损，细胞外基质的黏附、生长和积累减少，这在实验模型中已经证明，在糖尿病患者中，矿物质代谢和类骨生成显著减少。另外，较高的血糖水平促进血管并发症的发生，这也是此类患者进行骨增量术时并发症高发的原因之一。
患者在摘戴义齿或刷牙时可能带入外源性细菌，从而导致移植材料的感染。
患者有吸烟、酗酒等不良习惯。研究表明，吸烟是导致骨增量术后并发症的主要原因之一。吸烟可降低多形核白细胞的活性，导致其较低的活动性和趋化运动率，同时也降低了吞噬细胞的活力。这些状况降低了机体对炎症、感染抵抗的潜能，也会使得机体创伤愈合恢复能力降低。同时，烟草中的焦油也会污染植入的骨替代材料。喝酒对骨的直接影响是骨质吸收增加、成骨细胞功能降低、伤口愈合能力降低和甲状旁腺激素的增加，甲状旁腺激素会导致骨形成与骨吸收的平衡遭到破坏，破骨活性占优势。
有着尖锐凸起的骨替代材料或未修整光滑的自体骨边缘在愈合过程中刺破口腔黏膜或上颌窦黏膜，从而发生移植物的暴露和感染。
帐篷钉常常被用于颗粒状骨替代材料牙槽嵴骨增量空间维持中，帐篷钉的“头端”有着阻止软组织长入缺损区和抵抗术区黏膜压力维持空间的作用。“头端”直径的大小影响着帐篷钉功能的发挥和并发症的发生，小头的帐篷钉或薄龈型的术区黏膜可能导致愈合过程中帐篷钉突破黏膜，从而导致植骨材料的暴露和感染。
处理原则
及时控制炎症，对症治疗，尽量避免因植入物感染并发症造成的骨增量或口腔种植失败。
植骨术用可吸收膜覆盖，术后膜暴露时，保留暴露膜，用含抗生素的生理盐水轻柔冲洗植入物区域，口服抗生素，密切观察；不可吸收膜（expande dolytetrafluoroethylene，e-PTFE膜或钛膜）暴露时，视膜暴露面积及有无感染区别处理：①膜暴露直径＜3mm，不合并感染时，可暂时保留，2%氯己定含漱，保持口腔卫生，每周随访1次，3～4周后取出；②膜暴露直径＞3mm，且合并脓性分泌物时，应即刻取出生物膜，去尽感染的移植材料，口服抗生素5～7天；d-PTFE（high density polytetrafluoroethylene）膜由于其表面孔径直径＜0.2nm。可以很好地阻挡细菌的侵入，所以当d-PTFE膜暴露时，保持良好的创口清洁，6周后拆除膜，此时对植骨效果影响不大。
如供区制取的自体骨块已污染，可使用10%的聚维酮碘浸泡10分钟或重新取骨。
在创口愈合的过程中发现创口开裂、移植骨块或固位螺钉暴露时，对于裂开的软组织瓣，切忌拉拢缝合。此时暴露骨块采用的措施是使用金刚砂球钻磨平尖锐边缘，嘱患者餐后氯己定含漱，密切观察，保持创口的清洁。若发现移植骨块暴露＞1/2，预后不良时，应及时移除块状骨；对于骨块固定螺钉，术后2个月可进行去固定螺钉测试，即暴露固定螺钉，旋松后观察移植骨块是否有微动，如果松动，则移除移植骨块。若无微动，则可将固定螺钉重新拧紧，待术后4个月时再取出，使用金刚砂球钻磨除表面死骨，直至骨面有新鲜血液溢出。
预防植骨术后植入物的感染应该分为3部分进行，即预防医源性感染、病源性感染及创口开裂、植入物暴露。
手术应在清洁的环境内进行，手术器械应达到灭菌的要求，术前1小时预防性抗生素的应用。使用的骨替代材料应在有效期内；取自于供区的自体骨应存放于等渗盐水中，而不要放在湿纱布上；在转移或修整的过程中应使用灭菌的器械夹持而不能使用带粉的手套直接抓取；避免使用带骨收集器的吸唾管；刮取自体骨时应尽量避免唾液污染。
术前1小时预防性使用和术后1周的持续应用抗生素对抵抗术后植入物感染具有积极作用。常用的抗生素是阿莫西林，它有着良好的吸收性，给药剂量是术前突击剂量2 g，术后每次0.5 g，3次/天，连续口服1周。对于青霉素过敏患者可使用克林霉素或克拉霉素，术前突击剂量0.6 g，术后每次0.15 g，3次/天，连续口服1周。术前氯己定的含漱可减少口内取骨的细菌污染。术后，每天饭后使用氯己定漱口液含漱，避免在手术部位周围采取刷牙或使用牙线等口腔卫生措施。
对术区邻近天然牙进行必要的评估，积极治疗口腔内尚存的天然牙，拔除无保留价值的牙齿。患者应在术前2周戒烟，以逆转已经升高的血液黏稠度和血小板黏附性，术后8周持续戒烟，以配合成骨细胞的愈合。患者术前应对饮酒进行控制，文献报道，停止饮酒数天内就可以逆转对成骨细胞的不利影响。
从瓣的血供来源考虑，受区切口应设计在牙槽嵴顶，减张要充分，避免创口裂开。有条件的情况下，可使用富血小板血浆（plateletrichplasma，PRP）或浓缩生长因子血纤维蛋白（concentrate growth factor，CGF），血小板α颗粒中的各种细胞因子和介质有促进血管生成和胶原合成的作用，从而可促进软组织的愈合，减少创口暴露的风险。
在使用帐篷钉进行颗粒状骨替代材料骨增量空间维持时，应选择“头大”而表面光滑的帐篷钉，以减少软组织对帐篷钉表面的单位面积压力。
病例介绍
62岁女性患者，主诉：上颌前牙区口腔种植同期植骨后感染，要求治疗。患者3周前在外地门诊进行上颌前牙区种植同期植骨术，术后2周前牙区肿胀、疼痛，静脉用抗生素后，肿胀及疼痛缓解，但有分泌物流出，术后3周无好转迹象。现到我院求治（图1）。患者全身状况良好，口腔卫生良，无系统性疾病；无鼻窦炎、药物及食物过敏史；患者不吸烟，不饮酒。
图1 上颌前牙口腔种植区域黏膜部分红肿，正中部位有一个大脓肿，其右边凸起处有一个瘘管，膜龈联合部有多处炎症性软组织凸起，如箭头所示
曲面体层片示上颌前牙区植入2颗种植体，左侧第一磨牙区植入1颗种植体，右侧前磨牙及磨牙区植入3颗种植体。锥形束CT（CBCT）示上颌前牙区种植体的唇侧骨粉不明显（图2）。
图2 术前影像学资料。图A为曲面体层片，示上颌前牙区植入2颗种植体，左侧第一磨牙区植入1颗种植体，右侧前磨牙及磨牙区植入3颗种植体；图B为CBCT，箭头示上颌前牙区种植体的唇侧骨粉不明显，种植体颈部部分骨缺失
基于患者口腔种植同期植入植骨材料后，植骨材料感染，笔者制定了3种治疗方案供患者选择：
② 去除植入物，拔除种植体，清创同期骨增量后延期种植体植入；
③ 去除植入物，保留原种植体清创后骨增量。经过与患者充分沟通后，患者选择第三种治疗方案。
① 局部麻醉下，牙槽嵴顶正中切开口腔黏膜，翻瓣充分暴露感染的病灶，去除感染组织及残留的骨粉；
② 完全清除干净感染病灶后再次植入骨粉，然后覆盖生物膜，最后严密缝合创口。术后口服头孢+奥硝唑5天，必要时给予止痛片，术后3天及7天复诊，2周后拆线；
③ 术后患者前牙区避免戴活动义齿，注意口腔卫生，加强身体锻炼，增强抵抗力。具体治疗过程见图3～图9。
图 3局部麻醉下切开口腔黏膜，充分暴露感染区，去除感染软组织。图A示充分暴露感染区，种植体唇侧有大量肉芽组织，骨粉少见（蓝色箭头所示）；图B为去除的炎症组织
图4 去除感染病灶后，再次植入骨粉。图A示完全去除种植体周围感染软组织病灶（绿色箭头所示），并打滋养孔（蓝色箭头所示）图；图B示植入Bio-Oss骨粉，完全覆盖种植体表面
图5 覆盖Bio-Gide可吸收生物膜后，严密缝合创口。图A示在Bio-Oss骨粉上方覆盖Bio-Gide可吸收生物膜；图B示充分减张后严密缝合创口
图6 6个月后安装愈合基台，3周后取模。图A示愈合基台唇侧附着龈宽度＞2mm；图B示取出愈合基台，袖口佳
图7 CBCT中箭头所示唇侧骨或种植体表面新骨厚度佳（约＞2mm）
图8 术后7个月戴入种植修复体。图A示戴入个性化基台；图B示最终戴入粘接固位的种植修复体
图9 影像学资料显示种植修复体戴入到位，种植体唇侧骨量＞2mm。图A为曲面体层片；图B为CBCT
本病例属于口腔种植同期进行骨增量后，植骨材料感染的术后并发症。在我科进行治疗时，患者选择了保存口腔种植体、去除感染病灶，再次进行植骨的治疗方案。
② 仅去除感染组织，缩短了临床操作时间，增强了患者的舒适度；③缩短了种植修复时间，节约了医疗资源。
② 再次感染后需取出口腔种植体，增加了患者的治疗时间；
③ 取出种植体后是否再次进行植骨，然后再次进行口腔种植增加了不确定性；
④ 由于反复感染，会造成牙槽骨严重缺失，给再次骨增量造成困难；
⑤ 由于反复治疗失败，这为后续治疗增加了医疗纠纷的风险。
本例植入材料感染并发症获得了有效的治疗，主要基于以下几点：
② 患者对医师信任度很高，其依从性佳，这为后续治疗提供了保障；
③ 术中去除感染病灶彻底，为二次植骨提供了优质的环境；
④ 术后静脉给抗生素5天，这样可有效减少术后再次感染的概率；
⑤ 患者无吸烟等不良嗜好，全身健康，这为创口一期愈合提供了良好条件。病例完成后，患者对第二次植骨效果及种植修复非常满意。
骨增量术后移植物发生感染影响增量效果甚至可能导致增量的失败，是我们在临床工作中常常面临的窘境。正如本节中讨论的，可能导致移植物感染的因素贯穿于手术过程及愈合阶段始末。这就要求我们在进行GBR的设计及手术操作过程中都必须严格按照操作规范来进行。在GBR实施的整个过程中，医生和患者各自都扮演了重要角色。预防大于治疗，在治疗尚未开始之前医者就应当树立这样的理念。
当然，在移植物暴露且预后不良时，应果断干预，及时清创，以阻止病变的进一步恶化。
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