口腔解剖学是种植学的基础，也是最关键的课程之一，对于种植医生来说，种植手术的经验和技术提升可以慢慢摸索，但是学习种植的第一步必须是打好扎实的解剖学基础；本文提炼与口腔种植相关的下颌骨解剖进行详解，帮助临床口腔医生规避种植风险，做好下颌区种植！值得收藏学习！

（一）下颌骨

下颌骨是颌面骨中最坚实和唯一能活动的骨，可分为下颌体(水平部)、下颌支(垂直部)，体与支交接处为下颌角。

1.下颌骨外面：

1）正中联合：正中有骨嵴称正中联合，为天然骨质疏松区，下颌骨薄弱部位之一。

2）颏结节：在正中联合两旁近下颌骨下缘处，左右各有一隆起，称颏结节。

3）外斜线或外斜嵴：从颏结节经颏孔之下，延向后上与下颌支前缘相连的骨嵴，称外斜线或外斜嵴。

4）颏孔：在外斜线上方，下颌第二前磨牙的下方或第一二前磨牙之间的下方，下颌骨上下缘之间的稍上方有颏孔，内有颏神经，血管通过。

老年或因病牙失落后，牙槽骨萎缩吸收，故颏孔上移甚至接近下颌骨上缘。

2.下颌骨内面：

1）颏棘：近中线处有上下两对突起，称上颏棘和下颏棘。

2）舌下腺窝和二腹肌窝：在中线两侧下颌骨下缘，有不明显的卵圆形陷窝称二腹肌窝，为腹肌前腹的起点；

3）内斜线(内斜嵴)：自下颏棘下方斜向后上到下颌支前缘与外斜线相应的骨嵴，称内斜线或内斜嵴。因有下颌舌骨肌起始于此，故又称下颌舌骨线，该线之后端有翼下颌韧带附着。

内斜线将下颌体内面分为上下两部，颏棘两侧、内斜线上方有舌下腺窝与舌下腺相邻；内斜线下方：中线两侧近下颌骨下缘处,有颌下腺隐窝。

颌下腺隐窝内位于下颌体内侧面，下颌下腺所在处，有众多的动静脉血管通过。术前cbct影像如果没有发现磨牙区舌侧的倒凹，或者植入位置过于偏舌侧，导致舌侧骨皮质穿通，都有可能造成口底血肿，严重者甚至导致窒息。

3.下颌体

下骨的牙槽窝均较相应的上颌骨牙槽窝为小，牙槽突内、外骨板均由较厚的骨密质构成，除切牙外，很少有小孔向其内的骨松质。下颌种植术时，除切牙区可采用浸润麻醉外，一般均采用阻滞麻醉。下颌切牙、尖牙骨板较薄，但在前磨牙区，颊、舌侧牙槽窝骨板厚度相近，下颌磨牙的牙槽窝骨壁坚实而致密，且牙体倾向于牙槽突的舌侧，故颊侧骨板较厚，下颌第一二磨牙的颊侧尚有外斜线使其骨质增厚。

下颌骨前牙区

下颌前牙区舌侧骨板通常比唇侧骨板厚。

下颌前牙区牙槽骨形态有多重类型，可以分为以下几种：

1）短粗型：下颌前牙区牙槽突比较低，矢状位显示牙槽突上部分比较粗短此类牙槽骨位置较低，但唇颊舌向骨量较多。

2）细小型：矢状位显示牙槽突较薄，形成上部较小、下部较大的细颈烧瓶样。

3）弯曲型：颏结节上方稍内陷呈弓形。

4）薄片型：上下颌牙槽骨吸收明显呈片状,非常细薄。

4.下颌支

1）下颌孔：在中央稍偏后上方处有下颌孔，该孔呈漏斗形，其口朝后上方，男性下颌孔位置相当于下颌磨牙颌平面，女性及儿童位置较低，下颌孔周围关系复杂。

2）下颌神经沟：在下颌孔的后上方，下牙槽神经、血管通过此沟进入下颌孔，下颌神经沟约相当于下颌磨牙颌平面方约1cm。下牙槽神经口内阻滞麻醉时，注射针尖应在下颌孔上方约1cm处注入麻药，以麻醉下牙槽神经。

3）下颌隆凸：在下颌孔的前上方，有由喙突往下后及髁突往前下汇合成骨嵴，此处由前往后有颊神经，舌神经，下牙槽神经越过，故在麻醉此三条神经。

4）下颌舌骨沟：下颌孔的下方有一向下前的沟，该沟沿下颌骨线之下方向前伸延，沟内有下颌舌骨肌神经、血管经过。

5）下颌管：贯穿于下颌体及下颌支骨质中，前方开口于颏孔，后方与下颌孔相通，其内穿行下牙槽神经血管。

（二）下颌神经

文献中关于种植并发症的报道,因种植外科手术所致的神经损伤发生率平均达到7%，仅次于出血。最常见的神经损伤有下牙槽神经、颏神经、舌神经及眶下神经损伤，这些神经受损后主要表现为不同程度的感觉功能障碍.口腔种植医师必须对此有所认识,术前采取必要的预防措施并在出现损伤时做出适当的诊断和处理。

1.下牙槽神经：

下牙槽神经与下牙槽动、静脉伴行经下颌孔入下颌管，下牙槽神经出颏孔前分为两个分支：颏神经和切牙神经。

颏神经，行向后、上、外方经颏管出颏孔，分布于唇侧下颌中切牙至第一前磨牙的牙龈、下唇黏膜和皮肤及颏部皮肤；

切牙神经继续前行，走行于极细的切牙神经管中，并于正中联合的外侧上行，发出分支形成神经丛，再由神经丛发出分支分布于下前牙、牙周膜和牙槽骨。

下牙槽神经沿途发出分支走行于牙槽管内，并在下颌骨牙槽突的基底部吻合成下牙槽神经丛，由此丛再发出终支分布于下颌牙的牙髓及其牙周膜、牙槽骨。

下牙槽神经阻滞麻醉：

下颌牙种植术中，下牙槽神经阻麻醉至关重要。

由于临床患者面型，骨形存在个体差异。对于下牙槽神经的麻醉不可依据书本照搬。否则会经常遇到麻醉效果不良的情况。 

标准的下颌骨牙弓颌面观为等边三角形，由于机体个体差异性的不同，临床中更多见的是不标准型，包括：狭窄型、宽大型等。

下牙槽神经阻滞麻醉，最关键的是确定下颌孔的位置：

正常的牙弓形态：书上标准的做法是注射器置于对侧下颌45之间区，约与中线呈45"角，高于下颌磨牙合平面1cm，并与之平行;以翼下颌皱襞中点外侧3-4mm或翼下颌皱襞外侧的颊脂垫尖处作为刺入点，水平向后，外进针约2-2.5cm时触及骨壁，即可达下牙槽神经沟附近.。 

两下颌角之间距离相对宽：注射器针尖以翼下颌皱襞中点外侧3-4mm为固定标点时，那么注射器体部要向对侧5的远中面摆动，外进针方可达下牙槽神经沟附近。如将注射器置于45之间，后果是针尖刺入后的位置在下颌孔的远中，麻醉效果不良。 

两下颌角之间距离相对窄。注射器针尖以翼下颌皱襞中点外侧3-4mm为固定标点时，那么注射器要向对侧4的近中面摆动，外进针方可达下牙槽神经沟附近。如将注射器置于45之间后果是针尖刺入后的位置在下颌孔的近中，麻醉效果不良。 

2.下颌神经管

下颌管在下颌升支内向前下走行，在第三磨牙的后下方，相当于下颌升支和下颌骨体交界的地方，以较钝的弧形弯曲，进入下颌骨体。几乎是水平位向前行走于下颌牙列根尖下方，在第二前磨牙下方分为切牙神经管和颏管，最后止于颏孔。

相关文献中对于下颌管位置的研究表明：下颌管的横截面呈不规则椭圆形,自磨牙牙根尖舌侧和前磨牙牙根尖颊侧的下方走行到颏孔，整体由舌侧向颊侧移行.骨质逐渐变薄,近颏孔处无完整骨膜包绕。

有牙组      部分有牙组      无牙组

在C. KILIC等（2010）的研究中，在第1层中，所有组的下颌管都更靠近舌侧；在第2-5层时，有牙组和部分有牙组的下颌管更靠近舌侧，但无牙组与舌侧和颊侧等距；在第7层，在有牙组中，下颌管更靠近舌侧，但对于无牙组，更靠近颊侧。这些差异可以用不同层次的骨吸收差异来解释。

对于下颌管与牙齿根尖位置，FAN Xi-yin等（2010）的研究显示：下颌后牙牙根至下颌管上壁的距离以第2磨牙最近,由近及远依次为第2磨牙、第1磨牙、第3磨牙、第2前磨牙和第1前磨牙;下颌磨牙的远中根至下颌管的距离均较近中根近。

下颌第2磨牙牙根至下颌管上壁的最短距离分别为(2.98±0.77) mm(左)和(2.92±0.75) mm(右)；第1前磨牙牙根至下颌管上壁的最短距离分别为(8.19±0.87) mm(左)和(8.29±0.88) mm(右)。

除此之外：采用多种放射检查均证实下颌管存在多种变异（称为双叉下颌管），下颌神经管可在第三或者第一、二磨牙处可以出现分支，临床医生应该意识到解剖变异的可能性，考虑此处提供必要的血供和神经支配，手术时特别注意避免造成大出血或者神经损伤。

下颌管分为两支，上分支穿过智齿的远中根，经由颊侧骨壁上方靠近牙冠的远中的裂孔中穿出。

以上研究结果提示：下颌管的应用解剖对选择适宜长度的牙种植体,避免牙种植体损伤下牙槽神经等具有重要意义。一般认为：种植体根尖部应与下牙槽神经管距离至少2mm以上的安全距离。

3.相关种植术式：

跨下颌神经管种植

跨下颌神经管种植是指在下颌后牙缺失骨高度严重不足时,采用超声上颌窦内提升骨刀制备种植窝,进行偏颊侧跨下牙槽神经种植的手术方式。

国内一项关于跨下颌神经管种植的研究手术过程是：选择11例下颌后牙缺失患者，牙槽嵴顶至下颌神经管上缘距离3.2-5.5m，按照手术导板偏颊侧倾斜角度，常规制备种植窝至下颌神经管上端1mm处,再用超声内提升骨刀头从已备种植床中央向下方跨过下牙槽神经继续备洞至植入长度,共植入种植体25颗种植体，术中及术后当天，以及负载12个月内定期复查。

结果是：术中均未损伤下牙槽神经；观察期间种植体稳固无一脱落；种植体周围牙龈组织健康；种植体周围未见骨低密度影，负载后12月种植体边缘骨高度与刚负载时边缘骨高度差异无统计学上意义;咀嚼功能恢复满意。

实验结论表示：应用超声上颌窦内提升骨刀,进行跨下颌神经管种植是一种安全、简单、可靠的修复下颌后牙缺失骨高度严重不足的方法，可避免使用传统的外置法植骨、牵张成骨术、下牙槽神经移位术。

在下颌骨后部的各种手术过程中，如果损伤了下牙槽神经血管束，症状包括感觉改变、麻木和疼痛、感觉完全丧失或出血过多。应立即停止操作。

4.颏孔区

颏孔通常位于第二前磨牙根尖下方，为下牙槽颏神经、血管通过的开口。

下颌神经管一般可在在下颌第一、第二磨牙之间向后上形成一个回袢，开口于第二前磨牙根尖附近的皮质骨，开口于颏孔。回袢延伸的部分称为颏管，颏孔到袢的最前点的距离差异很大，有的回袢还可能继续向后延长，到达第一磨牙甚至第二磨牙根尖下方。

有些神经管没有回袢，可以见到在回袢结构的地方出现另外一支分支向前行甚至达到前牙区，形成交叉丰富的血管网，有些神经管还存在向后走形，变现为两个神经管。

下颌颏孔开口可能是一个，也可能是多个，上下或者前后方排列。颏孔开口可能在颏部唇侧，以及舌侧，向舌侧提供血供。此情况提示我们在做种植手术时，一定要了解下颌骨舌侧是否存在比较大的神经血管，避免损伤，造成口底血肿的发生。

5.舌神经：

舌神经是下颌神经后干的两个终末分支之一，舌神经起使于颅底下方1cm处，与鼓索以锐角相汇，然后与下颌骨在下颌第三磨牙内侧接触，最后经舌骨舌肌和颏舌肌表面到达舌部，这个位置覆盖了很薄的一层口腔黏膜。

为避免切断舌神经，在磨牙后垫远中的松弛切口应该向颊向倾斜30°，下颌后牙区的舌侧翻瓣应非常仔细和轻柔，不应该做舌侧的松弛切口。

（三）下颌前牙区口底的血供

颌面部血供丰富，动脉主要来源于颈总动脉的分支颈外动脉，颈外动脉的主要分支有甲状腺上动脉、舌动脉、颌外动脉、颌内动脉和颞浅动脉。其中口底的动脉有两个来源，一是颌外动脉的二级分支，颏下动脉的一个分支穿过下颌舌骨肌至口底，另一个是舌动脉的二级分支舌深动脉，再分出的舌下动脉，以上两个血管在口底又形成很多交通支。因为颌下腺窝和舌下腺窝的存在，下颌骨舌侧在侧面及前面均有明显的倒凹，这些血管的终末支常走行在这些倒凹的部位。一些终末支会通过下颌舌侧正中孔穿入骨内。舌侧孔不止一个，往往有多个开口，其位置高低不一，形状也各不相同。

 颈外动脉的主要分支（画圈处为颌外动脉与颏动脉）

口底血管交通支

舌侧孔

下颌骨前份的主要血供为舌动脉的分支舌下动脉以及颌外动脉的分支颏下动脉

种植外科手术中，要做到避免引起口底的血肿，并不是一件很困难的事情，需注意以下一些要点。

1.术前评估及分析：通过CT观察下颌骨前方及侧面舌侧倒凹的大小，选择正确的植体和角度判断，必要时制作导板。

2.下颌舌侧翻粘骨膜全厚瓣时，注意观察有无自舌侧骨膜穿入舌侧正中的血管束，如有发现主动结扎后再切断。

3.下颌后牙区舌侧黏骨膜瓣松解时，注意在下颌舌骨肌浅面或下颌舌骨肌浅层和深层之间钝性分离，可避免损伤口底侧面的血管、颌下腺导管及舌神经。

4.下颌前部种植窝洞预备时，手感注意体会钻针尖在松质骨内推进的感觉，遇到阻力较大的结构时注意停下来探查。

5.下颌后部种植窝洞预备时，注意体会钻针尖突破皮质骨，进入松质骨时阻力减小，再次碰到硬质骨阻力增大的感觉，注意停下来探查。

6.备洞时碰到意外的落空感均需用牙周探诊采用双侧合诊的方法检查是否舌侧骨板穿通。

7.凡是有可疑舌侧骨板穿通的情况，均需术后严密观察，必要时转颌面外科专科或留院观察。

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